Как известно, процесс расследования происшествий на производстве, направленный на поиск их корневых причин – довольно сложный и требующий серьезного и беспристрастного подхода. Очень важен подход работодателя, а именно его заинтересованность в качественном расследовании каждого происшествия вне зависимости от степени тяжести, с целью недопущения повторения аналогичных случаев в будущем.
Российское законодательство, регламентирующее процесс расследования происшествий, в последнее время претерпевает ряд изменений. В новое «Положение об особенностях расследования несчастных случаев на производстве», утвержденное приказом Минтруда России № 223н от 20.04.2022 г., добавилось много нового: формы документов и соответствующие классификаторы с кодами видов и причин происшествий, учтены требования по проведению оценки профессиональных рисков, регламентировано расследование несчастных случаев с удаленными работниками, а также работающими по договору гражданско-правового характера.
Ориентируясь на лучшие международные практики, ООО «ЗАРУБЕЖНЕФТЬ-добыча Харьяга», помимо требований российского законодательства, руководствуется внутренним регламентом расследования происшествий. Согласно данному регламенту, компания проводит расследования происшествий, в том числе, допущенных по вине работников подрядных организаций, на выделенных для них площадках работ на объектах заказчика. Нами введена внутренняя, более подробная классификация видов происшествий, как связанных с производством (произошедших в рабочее время на производственном объекте), так и не связанных (произошедших в нерабочее время или вследствие профессионального заболевания).
Диаграмма ранжирования и классификации происшествий
Расследование включает в себя 8 основных шагов:
Первые пять шагов являются стандартными типовыми практиками, реализуемыми в рамках норм российского законодательства.
На пятом шаге при сборе и анализе установленных фактов используется метод «ЛОРД», состоящий из 4-х блоков:
|
|
«Л» — Люди
«О» — Оборудование
«Р» — Расположение
«Д» — Документы |
Корректно сформулированные факты являются основой для перехода к шестому этапу расследования – построению временной шкалы. Полученные на предыдущих этапах события (факты) упорядочиваются и хронологически наносятся на схему. При работе на этом этапе в команде (комиссии) по расследованию применяется метод мозгового штурма. За командой закреплен модератор (председатель комиссии).
Собранные факты делятся на опасные условия и опасные действия. Определяются критические из них - те, которые непосредственно могли повлиять на ход событий или отсутствие которых могло бы предотвратить происшествие или уменьшить его тяжесть.
Когда шкала построена, команда по расследованию переходит на этап анализа причинно-следственных связей. Для этого в ООО «ЗАРУБЕЖНЕФТЬ-добыча Харьяга» существует отдельная методика. Сначала определяются прямые причины, которые непосредственно привели к происшествию. К примеру, если электромонтер получил удар током, то не отключённая электроустановка и отсутствующие средства индивидуальной защиты (СИЗ) и будут являться прямыми причинами несчастного случая, несмотря на тот факт, что им предшествовал ряд сопутствующих событий (факторов), которые и являются корневыми или системными причинами происшествий. Другими словами, это бреши в системе управления в области охраны труда и промышленной безопасности.
Выявляются они с помощью простой методики анализа причинно-следственных связей для установления корневых причин происшествия с помощью повторяющихся вопросов «Почему?». Ответы должны подтверждаться собранными фактами и данными и не должны основываться на эмоциях и гипотезах. Как правило требуется задать вопрос 5-7 раз, чтобы добраться до корневой причины. Если вы считаете, что нашли её, то ответьте на вопрос: «Действительно ли устранение этой причины исключило бы возникновение опасных условий или совершение опасных действий?». Если ответ положительный, то вы нашли корневую причину.
Причинно-следственная связь, как правило, легко устанавливается между прямыми причинами, непосредственно повлиявшими на возникновение происшествия. Устранение прямых причин и игнорирование поиска корневых рано или поздно приведёт к аналогичному происшествию. В примере с электромонтером, это может быть не проведение обучения, отсутствие допуска или не выдача СИЗ. Главной задачей проводимого расследования является выявление корневых причин.
Финальный этап – это разработка плана действий по итогам расследования. Важно различать корректирующие и предупреждающие мероприятия. Корректирующие устраняют причины обнаруженного нарушения, а предупреждающие – потенциального. При этом важно не количество, а качество планируемых мероприятий (действий).
Они должны соответствовать принципу «СМАРТ» (SMART), а именно:
- четко определять планируемые действия;
- определять приоритетность планируемых действий;
- устранять или уменьшать риск, определять конечный результат;
- учитывать вероятность воздействия источника опасности, тяжесть последствий от воздействия источника опасности, частот воздействия источника опасности, затраты для компании.
Документальным итогом расследования является отчет, включающий в себя план мероприятий и содержащий все 8 шагов, поэтапно пройденных комиссией. В течение трех рабочих дней с момента утверждения отчета о расследовании происшествий составляется перечень извлеченных уроков, который рассылается для ознакомления работников компании и подрядных организаций с целью недопущения подобного происшествия в будущем.
Открытость компании и максимальная информированность персонала является залогом будущей безопасной работы. Если по итогу расследования выявлены, разграничены непосредственные (прямые) и корневые (системные) причины, разработан план корректирующих и предупреждающих действий, результаты расследования и извлеченные уроки широко освещаются, корректирующие и предупреждающие действия реализуются в согласованные сроки и аналогичные происшествия не повторяются – значит расследование проведено эффективно.
