Любое предприятие большую часть времени работает без нештатных ситуаций, но когда барьеры безопасности отказывают – мы сталкиваемся с происшествием. Несмотря на то, что происшествие кажется чем-то исключительно негативным, даже из такого события при правильном подходе можно извлечь пользу.
Скрывать нельзя, расследовать!
Мы можем вооружиться самыми передовыми и модными методиками расследования происшествий, самыми лучшими и идеально написанными стандартами, но все это не будет адекватно работать, если происшествия скрывают.
Страх наказания – очень весомый аргумент, когда дело касается вопроса сокрытия происшествия. Из-за этого страха мы лишаемся информации о происшествиях, которая могла бы помочь предотвратить их повторение. Первый и самый важный шаг на пути к созданию открытой и доверительной атмосферы мы сделали в 2022 году. Это – амнистия по результатам расследования происшествий. За происшествия не наказываем, за сокрытие увольняем. Всем, кто хочет внедрять современную процедуру внутреннего расследования происшествий рекомендую начать именно с этого шага.
Вместе с атмосферой открытости мы тщательно работали над закреплением в головах руководителей главной идеи: любое происшествие – способ сделать нашу систему более совершенной. Как? Путем устранения причин, которые привели к происшествию.
Силами внутренних бизнес-тренеров мы проводим тренинги по внутреннему расследованию происшествий.
Язык фактов
В первую очередь, мы учим наших руководителей правильно реагировать на происшествие – от оповещения диспетчера до сохранения места происшествия в первозданном виде (либо фото-видеофиксации, если сохранение невозможно). Далее, мы объясняем, как наиболее эффективно собрать первичную информацию, как отделить домыслы и эмоции от фактов. Факты – то, на чем строится любое качественное расследование. Для сбора фактов мы используем систему Л.О.Р.Д. – люди, оборудование, расположение, документы. Для каждого из направлений работы были разработаны соответствующие чек-листы. Но и здесь есть нюанс. Если относительно оборудования, расположения на месте происшествия и документов все довольно очевидно, то с людьми – совсем не так. Получить факты от участника происшествия – задача нетривиальная. Происшествие – всегда стресс, особенно если кто-то пострадал. Стресс оказывает сильное влияние на способность человека адекватно реагировать на происходящее. Какие риски это несёт для нас? Участник происшествия, проходящий через неправильно организованный опрос, может подумать, что его хотят обвинить в произошедшем и уйти в глубокую защитную реакцию, не делясь с нами нужной информацией или вовсе сообщая ложную. Мы учим руководителей правильным техникам опроса – созданию доверительной и комфортной атмосферы, эмпатии, избегания любых попыток как-то обвинить или пристыдить опрашиваемого, объясняем принцип «воронки вопросов» (от открытых к закрытым), учим отделят факты от эмоций и домыслов.
Показать, то что скрыто
После сбора фактов о происшествии, используем довольно известные и распространенные, причем не только в безопасности, инструменты расследования – временную шкалу, «5 почему?» и дерево причин. Временная шкала помогает из фактов построить точную хронологию произошедшего, а затем выделить те факторы событий или условий, которые были критичными. Метод «5 почему?» и «Дерево причин» помогают определить сопутствующие и системные причины происшествия.
После того, причины были установлены, начинается финальный этап – разработка корректирующих мероприятий. При их разработке мы придерживаемся следующих правил:
Все этапы расследования происшествия, начиная от регистрации, заканчивая оценкой результативности выполненных корректирующих мероприятий, фиксируются в автоматизированной системе управления безопасностью (АСУБ). Благодаря использованию стандартизированных форм отчетов, единых справочников и классификаторов мы получаем автоматическое формирование сквозной статистической и аналитической отчетности.
Ежегодно на основе анализа происшествий мы формируем наши планы на следующие периоды – внедряем фокусные ежемесячные аудиты, инвестиционные программы по модернизации оборудования, коммуникационные программы и многое другое, о чем я расскажу в следующих статьях.