#Расследование происшествий

Комплексное управление инцидентами и расследование происшествий на промышленных предприятиях. В данном разделе собран уникальный практический опыт перехода от простого поиска виноватых и реактивного реагирования к глубокому пофакторному анализу коренных причин по принципу 5W (почему) и построению проактивной культуры. Представлены проверенные подходы ведущих компаний по выстраиванию многоуровневой системы внутренних коммуникаций по инцидентам, аудиту восприятия безопасности персоналом и трансформации отношения к рутинным операциям для реального достижения «Цели Ноль».

90
материалов по теме
Кейс
Ринат Фатхутдинов
Директор
АйТехноПро
5 февраля 2026

ИИ + Автоматизация в HSE

Мы заметили, что у многих коллег представление об искусственном интеллекте заканчивается написанием текстовых запросов в чат боты. Кто-то уже пишет в нем деловые письма, ответы госорганам или поздравления с днем рождения. По итогам I потока тренинга по ИИ у нас есть кейсы, которыми мы хотим поделиться с сообществом. Мы хотим расширить представление о цифровизации безопасности и показать, как уже сегодня мы превращаем рутину в быстрые управляемые процессы. На вебинаре пройдемся по ключевым болям HSE-руководителя и покажем, как их лечит связка ИИ + Автоматизация. В программе вебинара: Near Miss 2.0: сбор данных за 15 секунд: Как с помощью ИИ-ассистента в мессенджере превратить голосовое сообщение и фото в классифицированную запись в базе данных без участия человека. Аналитика без сна и отдыха: Использование ИИ-агентов для поиска паттернов, определения корневых причин (5 Почему) и автоматического формирования отчетов через RPA. Умный поиск по нормативной базе: Архитектура Semantic Search: как искать по ЛНА и ГОСТам без «галлюцинаций» нейросетей и получать ссылки на конкретные пункты документов. Цифровой методолог в расследованиях: Как ИИ помогает строить дерево причин, исключает субъективность и не дает превратить расследование в формальный «Copy-Paste». Культура безопасности и коммуникация: Создание вовлекающего обучающего контента и видеороликов за считанные минуты без бюджетов на студии.

Расследование происшествий Обучение Геймификация
Кейс
Роман Портнягин
Начальник отдела развития процесса расследования департамента по расследованию происшествий
Норникель
18 декабря 2025

Деструктивные паттерны мышления: кто скрывает правду при расследовании

В промышленности серьёзные происшествия почти всегда начинаются с «мелочей» — скрытых нарушений, необсуждаемых рисков, формального производственного контроля и привычки «подкрашивать» картинку в расследованиях. На сессии поговорим о том, как выстроить сквозной подход к управлению рисками: от тепловых карт на рабочих местах и поведенческих наблюдений до барьерной модели риск-менеджмента и готовности к чрезвычайным ситуациям в условиях современных вызовов. Ключевые тезисы докладов сессии: Как выстроить системный подход: от фиксации инцидентов до анализа причин и действий Практические методы выявления и приоритизации критических рисков Как управлять рисками при проведении работ повышенной опасности? Что меняется в расследовании происшествий: от поиска виновных к управлению системными причинами Как компании готовятся к ЧС и учатся действовать в кризисных условиях

Расследование происшествий Культура безопасности Форум 2025
Кейс
Маргарита Анохина
Директор Департамента по расследованию происшествий
Норникель
18 декабря 2025

КПБ – плацебо или эффективное лекарство

В промышленности серьёзные происшествия почти всегда начинаются с «мелочей» — скрытых нарушений, необсуждаемых рисков, формального производственного контроля и привычки «подкрашивать» картинку в расследованиях. На сессии поговорим о том, как выстроить сквозной подход к управлению рисками: от тепловых карт на рабочих местах и поведенческих наблюдений до барьерной модели риск-менеджмента и готовности к чрезвычайным ситуациям в условиях современных вызовов. Ключевые тезисы докладов сессии: Как выстроить системный подход: от фиксации инцидентов до анализа причин и действий Практические методы выявления и приоритизации критических рисков Как управлять рисками при проведении работ повышенной опасности? Что меняется в расследовании происшествий: от поиска виновных к управлению системными причинами Как компании готовятся к ЧС и учатся действовать в кризисных условиях

Расследование происшествий Культура безопасности Лидерство в безопасности
Кейс
Заур Шугушев
Главный кардиолог Центральной дирекции здравоохранения — филиала РЖД, руководитель Центра сердечно-сосудистой патологии, заведующий отделением, доктор медицинских наук, сердечно- сосудистый хирург
РЖД
17 декабря 2025

Профилактика сердечно- сосудистых заболеваний

Здоровье сотрудников сегодня напрямую связано с устойчивостью бизнеса. Рост заболеваемости, увеличение сердечно-сосудистых инцидентов на смене, эмоциональное выгорание — всё это уже гораздо больше, чем вопрос «корпоративной заботы». Это фактор производственной стабильности, удержания людей и управления рисками. В целях обмена практическим опытом АО «Зарубежнефть» проведет стратегическую сессию по охране здоровья. На сессии будет разбор лучших корпоративных практик, которые действительно дают измеряемый эффект. Будут обсуждаться профилактика сердечно-сосудистых заболеваний, борьба с хроническим стрессом и потерей работоспособности. Участие в сессии — это возможность получить готовые решения, сравнить свои текущие программы с программами передовых компаний и получить обратную связь от экспертов. В первой части стратегической сессии обсудим: Постковидные времена. Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями – новый вызов для работодателя? Школа здоровья в АО «Зарубежнефть» Программа благополучия сотрудников в АО «Зарубежнефть»

Расследование происшествий Управление рисками Охрана здоровья
Блог эксперта
Арсен Азизов
Ведущий специалист по охране труда
Газпром трансгаз Ухта
21 ноября 2025

Модель «швейцарского сыра» в производственной безопасности

Эффект швейцарского сыра (модель «швейцарского сыра», барьерная модель) — это концепция риск‑менеджмента, объясняющая, как возникают аварии и несчастные случаи на производстве. Модель наглядно демонстрирует, что катастрофы редко случаются из‑за одной‑единственной ошибки: обычно к нежелательному событию приводит цепочка совпадений — наложение нескольких слабых мест в разных системах защиты. История и суть модели Концепцию предложил британский психолог Джеймс Т. Райзон в 1990 году (подробно изложена в книге Human Error, 1991). Метафора проста: представьте несколько ломтиков швейцарского сыра, сложенных друг на друга. В каждом ломтике есть отверстия (уязвимости). Пока дыры не выстраиваются в одну линию, угроза «застревает» в слоях. Но если отверстия совпадают по вертикали, опасность проходит сквозь все барьеры — и происходит авария. Как это работает в производственной безопасности В системе производственной безопасности каждый «ломтик сыра» — это уровень защиты: Проектные решения Что включает: технические и технологические меры на стадии проектирования (автоматическая защита, резервные механизмы, безопасные конструкции). Возможные «дыры»: неполнота проектов, устаревшие документы, формальное применение правил. Технические средства защиты Что включает: ограждения, сигнальные системы, блокировки, коллективные средства защиты (аварийные отключатели, датчики). Возможные «дыры»: износ оборудования, неправильная эксплуатация, обход защит. Организационные меры Что включает: инструкции, регламенты, чек‑листы, планирование работ. Возможные «дыры»: нечёткие процедуры, отсутствие актуализации, слабая дисциплина. Обучение и компетенции персонала Что включает: инструктажи, стажировки, проверка знаний, культура безопасности. Возможные «дыры»: недостаточная подготовка, невнимательность, игнорирование правил. Средства индивидуальной защиты (СИЗ) Что включает: выдача, контроль исправности, своевременная замена. Возможные «дыры»: неиспользование СИЗ, некачественные средства, неправильное применение. Почему модель эффективна Ключевой принцип: ни один барьер не идеален. В каждом слое защиты есть слабые места («дыры»), но, если слои независимы и разнообразны, совпадение всех уязвимостей становится маловероятным. Задача системы охраны труда — минимизировать размер и количество «дыр», а также не допускать их выстраивания в линию. Практическое применение Чтобы снизить риски, используют: Аудит барьеров: регулярная проверка каждого уровня защиты на наличие «дыр». Дублирование мер: если один барьер слаб, добавляют другой (например, технические средства + СИЗ). Обучение персонала: работники должны уметь выявлять и сообщать об уязвимостях. Цифровизацию: датчики, чек‑листы в мобильных приложениях, системы видеоаналитики для контроля рисков. Культуру безопасности: вовлечённость всех уровней организации в предотвращение инцидентов. Эффект швейцарского сыра напоминает: безопасность — это не разовая мера, а система взаимосвязанных барьеров. Даже если один слой защиты дал сбой, другие могут остановить угрозу. Главное — постоянно анализировать уязвимости, улучшать процессы и вовлекать персонал в культуру безопасности.

Расследование происшествий Управление рисками Барьерный подход
Блог эксперта
Илья Забугин
Заместитель управляющего директора по ОТ, ПБ и ООС
Покровский рудник
21 ноября 2025

Современный подход к безопасности: оперативное информирование о ЧП

В управлении производственной безопасностью многое зависит от того, как предприятие реагирует на инциденты в первые минуты. Любая задержка в передаче информации приводит к росту последствий, неправильным решениям и потере контроля над ситуацией. Именно поэтому сегодня компании переходят от устных схем оповещения к автоматизированным системам, исключающим человеческий фактор. Одним из таких решений стала система оперативного информирования о чрезвычайных происшествиях, разработанная на базе 1С и адаптированная под производственные процессы компании. Её ключевая задача состоит в том, чтобы обеспечить быстрое и гарантированное доведение информации до всех ответственных лиц. Система работает просто и эффективно. Если на площадке происходит происшествие, информация оперативно передается диспетчеру. Диспетчер фиксирует событие в системе, и далее процесс полностью автоматизирован. Для лёгких и незначительных происшествий формируется мгновенная рассылка по корпоративной почте. Для серьёзных ЧП, связанных с тяжёлыми травмами, авариями или опрокидыванием техники, дополнительно отправляются SMS-сообщения на личные телефоны руководителей и специалистов, отвечающих за реагирование. Важно, что список адресатов заранее настроен. Это исключает ошибки: никто не будет забыт, пропущен или уведомлён слишком поздно. Оповещение получает весь управленческий контур от линейных руководителей до управляющей компании. Таким образом создаётся единый информационный поток, который обеспечивает синхронную реакцию всех уровней управления. Эффект от работы системы ощущается уже на первых этапах эксплуатации. Уходит необходимость вручную передавать информацию по цепочке, исчезает привязка к конкретному человеку. Руководители получают данные в момент возникновения происшествия и могут принимать решения немедленно. Это существенно сокращает время реагирования, снижает возможный ущерб и помогает оперативно организовывать взаимодействие подразделений. Кроме скорости, система повышает дисциплину: любой инцидент фиксируется в цифровом виде. Это исключает субъективность и упрощает анализ причин, а также позволяет выстраивать статистику по типам происшествий и времени реагирования. По сути, система оперативного информирования становится важным элементом зрелой культуры безопасности. Она помогает компании быть готовой к любому сценарию, делает процессы прозрачными и укрепляет ответственность на всех уровнях управления. Это не просто технологическое решение, а инструмент, который повышает устойчивость производства и улучшает качество принятия решений в критические моменты. В современных условиях выигрывают те предприятия, которые умеют реагировать быстро. Автоматизированная система информирования — это шаг к тому, чтобы безопасность была под контролем с первой секунды, а не после того, как последствия уже стали необратимыми.

Расследование происшествий Коммуникации Цифровизация
Блог эксперта
Арсен Азизов
Ведущий специалист по охране труда
Газпром трансгаз Ухта
20 ноября 2025

Почему важно устранять мелкие несоответствия, или «теория разбитых окон»

Теория разбитых окон — криминологическая концепция, сформулированная в 1982 г. американскими социологами Джеймсом Уилсоном и Джорджем Келлингом. Основная идея: попустительство к мелким правонарушениям провоцирует рост более серьёзных преступлений. Ключевой принцип Название иллюстрирует метафора: если в здании разбито одно стекло и его не заменяют, вскоре все окна в этом здании будут разбиты. Механизм таков: люди видят, что несоответствия правил не пресекаются, неважно какое это несоответствие, не пресекается сама суть – отступление; это снижает «планку допустимости» — правила перестают восприниматься как обязательные; мелкие несоответствия создают среду, поощряющую более серьёзные нарушения. В контексте охраны труда это означает, что даже незначительные отклонения от правил безопасности могут запустить цепную реакцию, повышая риск производственных травм и несчастных случаев. Примеры проявлений на производстве Незначительное несоответствие Потенциальное нарушение При работе с слесарным инструментом работник не применял лицевой щиток Может не применить противогаз в загазованной среде При сверлении стены работник применял электроинструмент с отсутствующей биркой об испытании Может применить электроинструмент с видимыми повреждениями изоляции Отсутствует (не в доступе) однолинейная схема непосредственно в электроустановке. При проведении работ не будут вывешены знаки безопасности «Не включать, работают люди» Применение теории на практике Нулевая терпимость к нарушениям: даже мелкие нарушения должны пресекаться. Это создаёт культуру безопасности и снижает риск крупных аварий. Контроль и мониторинг: регулярные проверки рабочих мест, фиксация нарушений, их устранение, выявление коренных причин, устранение коренных причин. Обучение и разъяснительная работа: сотрудники должны понимать, что даже мелкие нарушения могут привести к серьёзным последствиям. Инструктажи, тренинги и наглядные материалы (плакаты, видео) помогают закрепить знания и сформировать ответственное отношение к безопасности. Лидерство: руководители организации, руководители структурных подразделений должны сами соблюдать правила и демонстрировать безопасное поведение. Их действия задают тон всей организации. Преимущества подхода Профилактика крупных аварий: своевременное устранение мелких нарушений снижает вероятность серьёзных инцидентов. Формирование культуры безопасности: сотрудники начинают воспринимать правила не как формальность, а как необходимость. Улучшение производственной дисциплины: строгий контроль за соблюдением правил повышает общую организованность на предприятии. Минусы подхода Риск чрезмерной жёсткости: слишком строгий подход может вызвать недовольство сотрудников и снизить мотивацию. Необходимость баланса: важно сочетать контроль с обучением и разъяснительной работой, чтобы нарушения не воспринимались как «преследование». Теория разбитых окон подчёркивает важность комплексного подхода к охране труда, где каждое нарушение рассматривается как потенциальный риск. Её применение требует последовательности и вовлечённости всех уровней организации, но может значительно повысить безопасность на производстве.

Расследование происшествий Культура безопасности Аудит безопасности
Блог эксперта
Илья Мусатов
Заместитель директора по ОТ и ПК
СУЭК-Хакасия
20 ноября 2025

Понимание человеческого фактора как основного источника аварий и травм, на горнодобывающих предприятиях

Тема статьи обусловлена объективной необходимостью анализа смыслового значения понятия «человеческий фактор» для решения проблемы обеспечения безопасности производства. Широко распространено понимание человеческого фактора как негативного, так как главной причиной аварий и травм видятся случайные или преднамеренные невыполнения правил безопасности (ПБ), неадекватные ситуации решения и действия участников производства от рабочих до директоров предприятий. При комплексных проверках и расследовании негативных событий (инцидентов, аварий и травм) выявляются конкретные нарушения ПБ, определяются нарушители — как правило, непосредственные исполнители: рабочие, мастера, начальники участков — и назначается мера их наказания. Жесткость в соблюдении ПБ необходима, но избыточная репрессивная направленность такой политики вредит делу, не способствуя дальнейшему повышению безопасности производства и снижению уровня производственного риска. Работники воспринимают наказания как несправедливость, потому что видимые ими недостатки в системе организации производства и обеспечении его безопасности остаются за границей рассмотрения. Эти недостатки создают условия для нарушения требований безопасности и часто провоцируют работников на них. Ниже приведены проявления человеческого фактора на различных иерархических уровнях управления производством. 1. Опыт скоростных проходок капитальных горных выработок в советский период при установлении всесоюзных рекордов показал, что взаимодействие людей и технических устройств в каждом технологическом цикле может быть так тщательно спланировано и организовано, что, несмотря даже на очень высокую интенсивность труда и отсутствие опыта в организации процесса, никаких отказов, аварий и травм не случается. Дело в том, что в планировании, организации, исполнении и контроле таких производственных процессов заинтересованно и ответственно участвовал весь персонал предприятия — от директора до бригадира, звеньевого и рабочего. 2. В очистной бригаде дважды Героя Социалистического Труда М.П. Чиха за много лет не было серьезных аварий и травм, потому что бригадир так организовал производственный процесс и контролировал его, что авариям и травмам там просто не было места и времени. 3. Горный мастер добычного участка шахты на юге Кузбасса поделился опытом: — Я не даю своим рабочим нарушать правила безопасности. Если пошел газ, я останавливаю комбайн. Мне звонит диспетчер: «Почему встал?» Я отвечаю, что газ пошел. Он спрашивает: «А ты не знаешь, что делать?» Я отвечаю: «А ты мне напиши, что надо делать, я сделаю». Диспетчер в ответ молчит. — И как такого правдолюбца до сих пор с шахты не уволили? — Так я план выполняю регулярно. И газ не все время идет. — А как к вам относятся ваши рабочие? — Прекрасно. Они видят, что я забочусь о них, их безопасности, здоровье и зарплате. — А руководство шахты? — Терпит. 4. Один из директоров крупнейшей шахты рассказал о своем опыте: «Пригласил к себе инспектора Госгортехнадзора (у меня на шахте их было двое) и спрашиваю: «Почему вчера не остановили начальника проходческого участка?» — «Так он же на Героя труда идет». — «Знаю. Это я его к званию веду. Вот вы не остановили, а я остановил. И если я еще раз после вас остановлю — добьюсь у вашего руководства, чтобы вас с шахты убрали». Но я знал, что толку не будет, потому что инспекторы с начальниками участков «сроднились». Поэтому пригласил к себе троих ребят, которые два года назад вуз закончили, и предложил им стать моими инспекторами. И условие поставил: останавливать работу там, где она идет вразрез с требованиями по безопасности. Издал приказ, и они пошли. Через день у меня в кабинете наблюдался возмущенный гвалт начальников участков: «Что это за остановки такие?» — «А это выполнение моих законных требований, раз сами не можете остановиться». Через месяц шум стих, а через полгода у меня была уже совершенно преображенная шахта». 5. Министром угольной промышленности СССР Б.Ф. Братченко 31 августа 1971 г. был издан приказ № 393: «За ослабление контроля за состоянием техники безопасности на предприятиях комбината, непринятие действенных мер по снижению производственного травматизма и повышению технологической дисциплины среди инженерно-технических работников (ИТР) шахт начальнику комбината «Карагандауголь» Трухину П.М. объявить выговор и предупредить его, что если не будут приняты необходимые меры по улучшению состояния техники безопасности на комбинате «Карагандауголь», то он будет отстранен от занимаемой должности». После этого начальник комбината П.М. Трухин — Герой Социалистического Труда, опытнейший руководитель угольной промышленности — вместе с руководящим персоналом комбината быстро нашел и реализовал эффективную систему надежного контроля рисков травмирования персонала. Ею стала сеть маршрутных контролей ИТР от директора шахты до сменного горного мастера. Каждый из них в обязательном порядке периодически осматривал выделенный ему участок, фиксировал выявленные нарушения и выдвигал свои предложения по их устранению и недопущению впредь. На основании данных такого контроля при планировании работ на месяц определялись конкретные меры, а впоследствии контролировалось их исполнение. В результате уровень травматизма был снижен в 4 раза. 6. Начальник Управления Челябинского округа Госгортехнадзора В.Ю. Сковородкин поставил задачу: «Я хочу научиться видеть неприятность до того, как она произойдет. Если я буду видеть — успею принять меры». Проведенное им исследование позволило разделить все опасности на пять уровней. Работать категорически запрещено — негативное событие неминуемо произойдет. Работать можно только по наряду-допуску. Работать можно по стандартному наряду. Высокий уровень безопасности — школа передового опыта. Эталонный уровень безопасности производства. На основании типизации производственных рисков и оценки их уровня В.Ю. Сковородкин разработал программный метод формирования безопасных условий производства, за два года на коллегии округа принял на контроль 200 программ наиболее проблемных предприятий. За 5 лет уровень тяжелого и смертельного травматизма на промышленных предприятиях округа был снижен вдвое. Приведенные примеры показывают, что целенаправленная деятельность руководителей и специалистов горнодобывающих предприятий, направленная на неуклонное повышение безопасности и эффективности труда, как и уровня производства в целом, обязательно приведет к положительным результатам как в краткосрочном, так и в среднесрочном, и в долгосрочном периодах. Эта деятельность не допускает негативные проявления человеческого фактора. К негативным проявлениям относятся: нарушения трудовой и производственной дисциплины; пренебрежительное отношение к ПБ; недостаточность подготовки производства; поручение дел и выдача заданий лицам с недостаточной квалификацией, мотивацией и ответственностью; перекладывание ответственности на других. Известно, что 20–25 % нарушений ПБ вызваны недостаточной дисциплиной и квалификацией исполнителей, 75–80 % — недостаточной подготовленностью производства, а это уже прямая ответственность руководителей. Но наказывают почему-то в основном исполнителей, что вызывает их резкое недовольство. Рабочие и младшие ИТР хорошо знают, что производство подготовлено недостаточно качественно, и обстоятельства вынуждают нарушать ПБ для выполнения плановых заданий в объемных показателях. Они также понимают, что их наказывают «не за свое». Производственные конфликты — основной источник аварий и травм, вызванных проявлениями человеческого фактора.

Расследование происшествий Культура безопасности Лидерство
Блог эксперта
Екатерина Гемберова
Руководитель управления по развитию систем безопасности
ОТЭКО
19 ноября 2025

От сухих бюллетеней к живым историям: как цикл видео «Дело случая» формирует осознанную культуру безопасности

«По результатам расследования происшествия составлен информационный бюллетень». Эта фраза знакома каждому специалисту по безопасности. Такие информационные листки, изложенные сухим канцелярским языком, — эффективный инструмент информирования, но слабый — для влияния на поведение. Они доносят факты до ума, но не до сердца. В результате сотрудники знают о случае, но не чувствуют личной вовлеченности и риска. Наша компания нашла способ преодолеть этот разрыв. Мы запустили цикл видеосюжетов «Дело случая», который кардинально изменил подход к коммуникациям в области безопасности и позволил не просто информировать, а формировать осознанное отношение к ней. От факта к эмоции: философия проекта «Дело случая». Главная идея проекта —живые истории реальных людей. Нашими героями становятся коллеги, получившие травмы или нарушившие кардинальные правила. Мы не осуждаем, а даем им возможность поделиться личным опытом, превратив негативное событие в мощный обучающий ресурс для всей организации. Каждый сюжет — это не просто запись вопроса-ответа, а тщательно спланированная история. Герой подробно, шаг за шагом, восстанавливает цепочку событий, приведших к происшествию. Акцент делается на предпосылках — тех самых «незначительных» отклонениях и привычках, которые в итоге сложились в трагическую картину. Работник описывает сам момент происшествия, и делится своими чувствами и эмоциями. Эти откровения оказывают сильнейшее воздействие на аудиторию. Многие рассказывают о физических и эмоциональных потерях: реабилитация, переживания семьи, чувство вины. Это делает риск осязаемым. Финал истории — светлый и конструктивный. Герой отвечает на главные вопросы: «Что я понял?», «Как изменилось мое отношение к безопасности?», «Какой совет я дам коллегам?». Это ключевой момент, который закрепляет правильную установку. Такие сюжеты воздействуют на подсознание, заставляя сотрудников задумываться о последствиях до того, как совершить рискованное действие. Видеоформат, распространяемый через корпоративные СМИ и транслируемый на собраниях, гарантирует высокий охват и лучшее усвоение информации по сравнению с текстовыми документами. Участие в съемках – это добровольное решение сотрудников, их мы отмечаем на корпоративных Днях безопасности. Открытость и готовность говорить на сложные темы демонстрирует, что компания действительно заботится о людях, а не просто отчитывается по KPI. Это укрепляет корпоративный дух и лояльность.

Расследование происшествий Культура безопасности Вовлечение сотрудников
Блог эксперта
Антон Крылов
Заместитель директора по производственной безопасности - начальник управления РиВА
СУЭК-Кузбасс
18 ноября 2025

«Контакт по безопасности» — точечный удар по рискам

В современном производственном ритме время — ключевой ресурс. Но есть один инструмент, на который всегда стоит найти 5 минут. Речь об оперативном «Контакте по безопасности» — точечном ударе по рискам, основанном на фактах. Это не долгая философская беседа, а короткий, мощный и актуальный сигнал для всей команды. Что это такое? Суть в трех пунктах. ПОВОД: Конкретное событие. Несчастный случай, происшествие (инцидент), тревожная тенденция или сезонный риск (гололед, жара). СОДЕРЖАНИЕ: Лаконичный разбор. Что произошло/может произойти? Каковы ключевые причины? ЦЕЛЬ: Четкие рекомендации. «Что делать нам с вами, чтобы не оказаться в аналогичной ситуации?» Пример: Событие: Порез руки при замене оснастки на станке. Причина: Работник не использовал защитные перчатки, решив, что работа «быстрая». Рекомендация: «Уважаемые коллеги! Напоминаем: средства защиты (перчатки) должны использоваться при ЛЮБОЙ операции, связанной со заменой режущего инструмента, независимо от ее длительности. Остановитесь на 30 секунд — защитите себя». Почему это так эффективно? Актуальность: Информация не абстрактна, она «привязана» к недавнему реальному случаю. Это вызывает больший отклик, чем общие правила. Своевременность: Мы реагируем сразу, пока событие свежо в памяти. Это предотвращает цепочку повторяющихся инцидентов. Запоминаемость: Короткий и конкретный формат усваивается лучше, чем многостраничная инструкция. Масштабируемость: Такой контакт можно быстро донести до всей смены на планерке, разместить на доске объявлений или в чате. Как сделать такой контакт по-настоящему работающим? Только факты.Без воды и общих фраз. Суть, причина, вывод. Фокус на решениях. Язык, понятный каждому.Избегайте сложной терминологии. Говорите с сотрудниками на их языке. Регулярность.Превратите это в систему. Одно событие — один оперативный контакт. Это формирует у команды привычку постоянно учиться на опыте. Оперативный «Контакт по безопасности» — это своего рода «прививка» от повторения ошибок. Это быстрый и точный канал, который превращает информацию об опасности в практический урок для всей команды, укрепляя общую безопасность.

Расследование происшествий Культура безопасности Коммуникации
Блог эксперта
Андрей Шутов
Заместитель главного инженера треста «Сургутнефтедорстройремонт» по ПБ и ОТ
Сургутнефтегаз
16 ноября 2025

Регулярный анализ инцидентов: от поиска виновных к системным решениям

В системе охраны труда и промышленной безопасности не бывает незначительных инцидентов. Каждое происшествие - будь то микротравма, падение инструмента или нарушение технологического процесса - представляет собой ценную информацию, которая при грамотном анализе помогает предотвратить серьезные аварии. Почему недостаточно просто фиксировать инциденты? Традиционный подход, направленный на поиск и наказание виновных, неэффективен. Он приводит к сокрытию информации и повторению аналогичных ситуаций. Современная философия безопасности предполагает системный подход: каждый инцидент рассматривается как симптом более глубоких проблем в организации работ, подготовке персонала или техническом состоянии оборудования. Ключевые принципы эффективного анализа: Оперативность. Анализ начинается немедленно после инцидента, пока информация не искажена. Глубина. Исследование не ограничивается непосредственными причинами, а выявляет системные недоработки. Объективность. Оценка основана на фактах, а не на предположениях. Конфиденциальность. Создание атмосферы, при которой сотрудники не боятся сообщать о нарушениях. Как организовать процесс? Эффективный анализ включает несколько этапов: 1. Сбор информации - опрос очевидцев, изучение документов, осмотр места происшествия. 2. Определение коренных причин с использованием методов: 5 Почему или диаграммы Исикавы. 3. Разработка корректирующих мер, направленных на устранение системных проблем. 4. Контроль выполнения и оценка эффективности принятых решений. Регулярный анализ даже незначительных инцидентов позволяет выявить до 80% потенциально опасных ситуаций до их перерастания в тяжелые последствия. Этот процесс превращает охрану труда и промышленную безопасность из формальной процедуры в живую систему, постоянно адаптирующуюся к реальным производственным условиям и надежно защищающую жизнь и здоровье работников.

Расследование происшествий Управление рисками Профилактика травматизма
Блог эксперта
15 ноября 2025

Не нефтью единой

В области экологических происшествий, наиболее ярко и часто освещаются события связанные с нефтегазовым комплексом. У меня складывается ощущение, что мы даже перестали слышать о потенциальной экологической опасности практически любой хозяйственной деятельности человека. Было интересно поисследовать эту тему на предмет наиболее ярких событий последнего столетия. Представляю вашему вниманию свой личный топ-рейтинг. Мы всегда должны помнить, что экология - важный аспект безопасного труда и жизнедеятельности независимо от отрасли. Бхопальская катастрофа (1984, Индия): Утечка метилизоцианата с завода Union Carbide привела к мгновенной гибели тысяч людей. Последствия: загрязнение почвы и воды, хронические заболевания. Устранение продолжается, экосистема не восстановилась. Чернобыльская авария (1986, Украина): Взрыв на ЧАЭС вызвал радиоактивное загрязнение огромных территорий. Последствия: заболеваемость раком, мутации у животных и растений. Устранение: строительство укрытия, дезактивация зон. Экосистема частично восстанавливается, но с аномалиями. Высыхание Аральского моря (с 1960-х годов, Казахстан/Узбекистан): Интенсивный забор воды для ирригации привел к катастрофическому падению уровня моря. Последствия: изменение климата, пыльные бури, ухудшение здоровья населения. Устранение: попытки восстановления стока рек, создание локальных водоемов. Экосистема практически утрачена. Кислые дожди (с 1970-х годов, Северная Америка/Европа): Выбросы серы и азота в атмосферу привели к подкислению осадков. Последствия: гибель лесов и озер, повреждение зданий. Устранение: снижение выбросов промышленных предприятий. Экосистемы частично восстанавливаются. Авария на руднике Аджка (2010, Венгрия): Прорыв дамбы хранилища красного шлама вызвал затопление токсичными отходами. Последствия: загрязнение водоемов, гибель флоры и фауны. Устранение: нейтрализация шлама, очистка территорий. Восстановление идет медленно. Фукусимская авария (2011, Япония): Землетрясение и цунами привели к аварии на АЭС. Последствия: радиоактивное загрязнение воды и почвы. Устранение: дезактивация, создание защитных сооружений. Экосистема медленно восстанавливается, но с повышенным радиационным фоном. Утечка на заводе по производству пестицидов (2014, Западная Вирджиния, США): Химикат попал в реку Элк, вызвав загрязнение питьевой воды. Последствия: нарушение водоснабжения, отравления людей. Устранение: очистка реки, усиление контроля за химическими предприятиями. Экосистема быстро восстановилась. Прорыв дамбы в Брумадинью (2019, Бразилия): Прорыв хвостохранилища железной руды привёл к масштабному оползню с грязью и загрязнению реки Параопеба. Последствия: гибель людей и дикой природы, загрязнение воды. Устранение: очистка реки и восстановление территории. Экосистема находится в процессе восстановления. Пожары в Австралии (2019-2020): Беспрецедентные по масштабу пожары уничтожили огромные территории. Последствия: гибель миллиардов животных, загрязнение воздуха, изменение климата. Устранение: долгосрочное восстановление лесов и популяций животных. Экосистема медленно восстанавливается. Как мы видим - экология, охрана труда и промышленная безопасность особенно едины в главном - предотвратить гораздо важней и дешевле, чем устранить последствия. Если их еще можно устранить. Крупные происшествия имеют различные сроки в части последующей длительности восстановления экосистем, но иногда процессы становятся практически необратимыми. Желаю, чтобы у каждого из вас все получалось, и безопасная среда была нашим вечным спутником. Да пребудет с вами сила)

Расследование происшествий Управление рисками Промышленная безопасность
Мы используем cookie для лучшей работы сайта · Уведомление о файлах cookie