«Работа над ошибками» или как провести качественное расследование происшествий

От поиска виноватых к системному анализу: почему важен формат А3

В современной производственной культуре расследование происшествий — это не инструмент наказания, а возможность выявить системные сбои и предотвратить их повторение. Антон Долгих, ведущий специалист по развитию инструментов ОТ и ПБ компании ОЭМК (Металлоинвест), разбирает, почему традиционные методы часто не дают нужного результата и как переход к формату А3 помогает находить истинные причины инцидентов.

Спикер подчеркивает, что 96% всех проблем обусловлены неправильной системой менеджмента, и только 4% — намеренными ошибками исполнителей. Наказание сотрудников за каждую ошибку приводит лишь к сокрытию проблем из-за страха, демотивации персонала и сохранению системных недоработок. Вместо поиска «козла отпущения» эффективнее анализировать корневые причины сбоев и менять процессы.

Сравнение методов анализа: SAP, RCA и формат А3

В выступлении детально рассмотрены три основные системы проведения анализа причин происшествий:

• Система SAP: Полезна для анализа технических факторов при простоях оборудования и планирования ресурсов. Однако она не позволяет глубоко определить системные корневые причины, ограничиваясь фиксацией симптомов.
• Метод RCA (Root Cause Analysis): Помогает прорабатывать детали происшествия с использованием дерева причин. Подходит как для простоев, так и для несчастных случаев. Главные риски — остановка на поверхностной причине или обвинении людей, а также отсутствие проверки эффективности внедренных мероприятий.
• Формат А3: Выбранный компанией Металлоинвест метод, объединяющий ряд инструментов для глубокого анализа. Он формирует структурированный отчет и универсален для расследования любых инцидентов, требуя участия компетентной независимой команды и методолога.

Пошаговый алгоритм расследования в формате А3

Спикер показывает на примере, как выстраивается процесс качественного расследования, начиная с категоризации происшествия по матрице критичности (от незначительного до катастрофического уровня). Это определяет состав комиссии и глубину анализа.

• Осмотр места происшествия: Должен проводиться своевременно, без сужения границ осмотра и поспешных выводов. Важна подготовка чек-листа и фиксация всех фактов.
• Опрос участников и очевидцев: Использование воронки вопросов (от общего к частному), учет невербальной коммуникации и обязательная фиксация данных.
• Сбор документации и реконструкция событий: Анализ документов по персоналу, процессам и оборудованию. При необходимости — безопасное воссоздание ситуации для получения дополнительных данных.
• Анализ причинно-следственных связей: Применение временной шкалы для систематизации фактов, метода «5 почему» и дерева причин для выявления корневых факторов. Диаграмма Исикавы помогает структурировать эти причины по категориям.
• Разработка корректирующих мероприятий: Построение диаграммы барьеров (существующих и необходимых) и формулирование мероприятий по системе SMART. Мероприятия оцениваются по матрице «эффективность-затраты», приоритет отдается высокоэффективным и малозатратным решениям.

Извлечение уроков и прозрачность

Завершающий, но критически важный этап — распространение результатов расследования. Если компания не делится выводами, она обречена повторять ошибки. Открытый обмен знаниями через корпоративные порталы, совещания и информационные доски предотвращает повторные сбои, экономит ресурсы и повышает общую культуру безопасности.

Что вы узнаете из этого вебинара:

• Как правильно классифицировать происшествия и формировать комиссию для расследования?
• Почему поиск виноватых снижает уровень безопасности и как перейти к анализу системных причин?
• Какие инструменты (временная шкала, дерево причин, диаграмма Исикавы, диаграмма барьеров) использовать для глубокого анализа инцидентов?
• Как оценивать и приоритизировать корректирующие мероприятия по матрице «эффективность-затраты»?
• Как выстроить систему обмена извлеченными уроками для предотвращения аналогичных происшествий в будущем?