Внутренние расследования происшествий в промышленной безопасности, не наказание, а инструмент развития

Расследование происшествий в промышленной безопасности – это важнейший инструмент для совершенствования системы управления безопасностью. Каждое расследование должно быть направлено на выявление системных причин, а не на поиск виновных.

Внедрение процедуры внутреннего расследования и анализа системных причин происшествий в области производственной безопасности, позволяет не только избежать штрафных санкций от контролирующих органов, но и сохранить жизни и здоровье работников, минимизировать экономический ущерб и обеспечить устойчивое развитие организации в долгосрочной перспективе.

Для квалифицированного и результативного внутреннего расследования происшествий, необходимо:

• Регистрация, расследование и анализ системных причин всех происшествий;
• Своевременная организация и оперативное проведение внутреннего расследования;
• Соответствующая компетентность лиц, привлекаемых к проведению внутреннего расследования;
• Полнота, последовательность и объективность внутреннего расследования;
• Разработка, реализация и контроль фактического выполнения корректирующих мероприятий с учетом причинно-следственных связей;
• Распространение извлеченных уроков и предложений по улучшениям в системе управления производственной безопасностью по всей Компании;
• Выработка единого подхода и единых требований к процессу регистрации происшествий и проведения внутреннего расследования.

Внутреннее расследование происшествий и анализ системных причин не заменяет расследование несчастных случаев, аварий, инцидентов, пожаров, ДТП и происшествий, которые проводятся в соответствии с законодательными требованиями.

Внутреннему расследованию подлежат происшествия всех категорий. У нас в СУЭК они делятся на четыре, и утверждены инструкцией по передаче оперативной информации о происшествиях в области производственной безопасности:

• Катастрофические;
• Крупные;
• Значительные;
• Незначительные.

Для подготовки персонала к проведению внутреннего расследования происшествий члены комиссий должны пройти обучение по процедуре внутреннего расследования. С целью уметь идентифицировать происшествия согласно единому классификатору происшествий и применять соответствие каждой категории, в части:

• Фиксации обстоятельств происшествий;
• Инициирования и проведения внутренних расследований;
• Разработки корректирующих мероприятий;
• Оформления результатов внутреннего расследования;
• Разработки уроков происшествий;
• Контроля выполнения мероприятий и оценки их результативности;
• Оценки и качества полноты расследования.

В ходе подготовки персонала для проведения внутреннего расследования происшествий мы обучаем наших ИТР следующим методам:

Временная шкала событий и условий - используется для выстраивания цепочки событий в хронологическом порядке, визуализации условий, в которых эти события произошли, и определения критических факторов (непосредственных и системных причин происшествия). Позволяет увидеть пробелы в составе и описании событий.

Анализ барьеров (галстук – бабочка) - анализ барьеров проводится для того, чтобы определить все ли барьеры, имеющие отношение к критическим факторам, были предусмотрены, имелись в наличие и были результативны. Барьеры могут быть как физическими, так и организационными/административными.

Метод «Почему» - задается вопрос «Почему возникла такая ситуация? Почему это произошло?» по каждому критическому фактору, по каждому отсутствию или не результативности барьера. Ответы превращаются во второй вопрос "Почему?" и так далее до определения системной причины. Ответ на вопрос при достижении правила остановки и является одной из системных причин происшествия.

Дерево причин - позволяет собрать воедино все ветви ответов на вопросы "Почему?", структурировать их, разложить на уровни, увидеть взаимосвязь причин и определить системные причины происшествия.

Диаграмма Исикавы («рыбья кость») - при этом методе причины разделяются по своему влиянию на 5 блоков причин: человек, машина (оборудование), методы, материал, окружающая среда. Каждый из этих пяти блоков причин может быть в свою очередь разделен на более подробные причины, которые соответственно могут разбиваться на еще более мелкие. Позволяет структурировано определить все причины происшествия, но в методе нет охвата причин в их взаимодействии и временной зависимости.

Внутреннему расследованию и анализу системных причин происшествий подлежат все события в области производственной безопасности в соответствии с единым классификатором происшествий, утвержденным Инструкцией по передаче оперативной информации о происшествиях в области производственной безопасности СУЭК.