Глубинные корни производственных трагедий: копаем до самой сути!

Итак, перед нами предстает шестерка главных виновников несчастных случаев на производстве! Напомню, что это: «неудовлетворительная организация производства работ», «нарушение работником трудового распорядка и дисциплины труда», «нарушение правил дорожного движения», «неудовлетворительное техническое состояние зданий, сооружений, территорий», «нарушение технологического процесса», «неудовлетворительное содержание и недостатки в организации рабочих мест».

Выяснилось, что они, как черная дыра, притягивают к себе все больше и больше пострадавших. И тут у меня, знаете ли, свербит в голове вопрос: «А что же там, под этой верхушкой айсберга? Что за монстры прячутся в тени, дергая за ниточки этих, так сказать, “официальных” причин?». Пришло время копнуть глубже, до самых корней зла! Ведь, согласитесь, борьба с последствиями – это как стричь траву, когда надо уничтожить сорняк с корнем!

Следующим этапом моего исследования стало выявление тех зловещих факторов, что лежат в основе трагических причин несчастных случаев, словно ядовитые корни в саду человеческих страданий. Эти факторы, определяющие глубинную, мучительную суть проблемы, я назвала «коренными причинами». С болью в сердце, стремясь докопаться до истины, провела я детальный анализ инцидентов, произошедших в период с 2006 по 2023 годы в структурных подразделениях одного из крупнейших предприятий топливно-энергетического комплекса. Арсенал аналитических инструментов включал в себя метод «шкалы событий и условий», с помощью которого я проследила живую летопись развития событий. А метод «5 почему?», словно опытный следователь, разматывал клубок причинно-следственных связей. Благодаря ему я выстроила для каждого несчастного случая четкую схему, обнажив его глубинные корни.

Рисунок 1 – пример древовидной схемы метода «5 почему?»

В результате всестороннего, пропитанного отчаянием изучения материалов расследований, были выявлены коренные причины, словно призраки, повторяющиеся во всех рассмотренных инцидентах. К ним относятся: «Отсутствие коммуникативной совместимости», «Недостаточный контроль со стороны непосредственного руководителя работ», «Недостаточная оценка лидерских качеств сотрудников». Построение логико-графической модели позволило визуализировать причинно-следственные связи, словно паутину судьбы, и структурировать причины происшествий, разделив их на основные и коренные.

Рисунок 2 – логико-графическая модель установленных причинно-следственных связей производственного травматизма

Представленная на рисунке 2 визуализация демонстрирует ужасающую взаимосвязь между коренными и основными причинами несчастных случаев, словно кровавый узор трагедии. Далее, с трепетом в душе, мною было проведено исследование корреляционной зависимости между количеством пострадавших по коренной причине «отсутствие коммуникативной совместимости» и общим количеством пострадавших в результате указанных несчастных случаев. Вероятность в 95% указала на то, что словно проклятие, висящее над головами, исследуемая коренная причина оказывает от «значительного» до «весьма высокого» влияния на риск травмирования работников.

Кроме того, было установлено, что коренная причина «отсутствие коммуникативной совместимости», присутствующая в превалирующем большинстве изученных материалов о травмировании работников, оказывает непосредственное влияние на психологический климат в коллективе и является первопричиной, вследствие которой пострадало наибольшее количество сотрудников в результате несчастных случаев.

Подводя итог могу с уверенностью сказать, что разработка революционного метода снижения производственного травматизма, основанного ВНИМАНИЕ! – на алгоритме оценки коммуникативной совместимости работников, это не просто важная задача. Это как маяк в шторм, как глоток свежего воздуха в душном помещении, как… как луч надежды! Да, я говорим о ЖИЗНЕННО необходимом направлении в обеспечении безопасности труда! Представьте себе: меньше травм, больше улыбок, и все благодаря идее – научить людей ладить друг с другом! Это не фантастика! Это новая реальность в охране труда!