Основы эффективного расследования происшествий в области ОТПБ

Расследование происшествий традиционно воспринимается как реактивный инструмент, однако при грамотном подходе оно становится драйвером развития проактивной культуры безопасности. В рамках выступления Елена Голенкова, руководитель направления по расследованию происшествий ПАО НЛМК, детально разбирает процесс трансформации системы расследования на примере крупного производственного холдинга. Спикер показывает, как перейти от формального заполнения актов к реальному управлению производственными рисками.

Внедрение системы: от регламента до практики

Разработка единого нормативного документа для множества площадок — лишь первый шаг. Спикер подчеркивает, что без качественного обучения любой регламент остается нерабочим. Для эффективного внедрения предложен комплексный подход:

• Модульное обучение: разделение теоретической базы на короткие тематические блоки (информирование, создание комиссии, оформление отчета). Это предотвращает формальное прохождение курсов и повышает усвоение материала сотрудниками.
• Практические кейсы: отработка навыков на реальных сценариях, включая построение временной шкалы и проведение интервью. Практика позволяет членам комиссии понять механику выявления системных причин.
• Методологическая поддержка: создание вспомогательных материалов (чек-листы экспертизы качества, брошюры) и постоянное сопровождение площадок профильными экспертами.

Классификация инцидентов и формирование комиссии

Для унификации подхода все происшествия делятся на четыре уровня: от происшествий без последствий (near-miss) и микротравм до тяжелых случаев. Особое внимание уделяется высокопотенциальным происшествиям, когда фатальных последствий удалось избежать лишь по случайности. В зависимости от уровня инцидента формируется состав комиссии. Для расследования наиболее серьезных случаев комиссию возглавляют представители топ-менеджмента. Это гарантирует, что у председателя есть достаточные полномочия для изменения процессов на уровне всей компании, а не только локального участка.

Психология опроса и поиск корневых причин

Ключевой барьер в расследовании — страх работников перед дисциплинарным наказанием. В выступлении детально рассмотрен подход к проведению опросов без поиска виноватых. Если комиссия использует давление, работники скрывают факты, что делает невозможным выявление истинных причин. Спикер разбирает методы снижения стресса у пострадавших и свидетелей, позволяющие получить объективную картину произошедшего.

Для анализа причинно-следственных связей применяются адаптированные методики:

• «5 Почему» (Дерево причин): универсальный инструмент, позволяющий дойти от непосредственных причин (опасных действий и условий) до системных сбоев. Главное правило — каждая непосредственная причина должна быть связана минимум с одной системной.
• «Швейцарский сыр» (Барьерный подход): применяется преимущественно для анализа отказов оборудования. Важно не только выявлять несработавшие барьеры, но и учитывать те, которые выполнили свою функцию, чтобы новые решения не конфликтовали с существующими мерами защиты.

Корректирующие действия и извлеченные уроки

Расследование теряет смысл, если разработанные мероприятия не реализуются или не влияют на систему. Спикер показывает на примере, как выезд комиссии на место происшествия (кейс с ручной переноской 52-килограммовой футеровочной плиты) позволяет полностью пересмотреть и механизировать опасный процесс, устранив источник риска.

Все корректирующие действия должны формулироваться по принципу SMART и подлежать строгому контролю исполнения. Кроме того, информация о происшествиях трансформируется в «Извлеченные уроки» — информационные листы, которые рассылаются на другие предприятия с аналогичным оборудованием. Это позволяет проактивно устранять уязвимости до того, как они приведут к травмам на смежных площадках.

Что вы узнаете из этого вебинара:

• Как организовать процесс расследования происшествий в многопрофильном холдинге и обеспечить работу единых стандартов?
• Почему дисциплинарные наказания по итогам расследования разрушают культуру безопасности и приводят к сокрытию инцидентов?
• Как правильно применять методику «5 Почему», чтобы гарантированно выйти на системные причины происшествия?
• Каким образом превратить результаты расследования в проактивный инструмент с помощью системы извлеченных уроков?
• Зачем председателю комиссии лично выезжать на место происшествия и как это меняет качество корректирующих мероприятий?