#Несчастные случаи
Аналитика, разборы и управление производственными происшествиями и авариями. Открытый обмен тяжелым опытом — важнейшая составляющая зрелой культуры безопасности. Этот раздел строится вокруг реальных кейсов реагирования на инциденты, работы антикризисных штабов, извлеченных уроков (Lessons Learned) и трансформации процедур после ликвидации аварий. Особое внимание уделено алгоритмам внутренних оповещений, позволяющим использовать чужие ошибки как мощнейший рычаг превентивных изменений в своей компании.
КПБ – плацебо или эффективное лекарство
В промышленности серьёзные происшествия почти всегда начинаются с «мелочей» — скрытых нарушений, необсуждаемых рисков, формального производственного контроля и привычки «подкрашивать» картинку в расследованиях. На сессии поговорим о том, как выстроить сквозной подход к управлению рисками: от тепловых карт на рабочих местах и поведенческих наблюдений до барьерной модели риск-менеджмента и готовности к чрезвычайным ситуациям в условиях современных вызовов. Ключевые тезисы докладов сессии: Как выстроить системный подход: от фиксации инцидентов до анализа причин и действий Практические методы выявления и приоритизации критических рисков Как управлять рисками при проведении работ повышенной опасности? Что меняется в расследовании происшествий: от поиска виновных к управлению системными причинами Как компании готовятся к ЧС и учатся действовать в кризисных условиях
Не нефтью единой
В области экологических происшествий, наиболее ярко и часто освещаются события связанные с нефтегазовым комплексом. У меня складывается ощущение, что мы даже перестали слышать о потенциальной экологической опасности практически любой хозяйственной деятельности человека. Было интересно поисследовать эту тему на предмет наиболее ярких событий последнего столетия. Представляю вашему вниманию свой личный топ-рейтинг. Мы всегда должны помнить, что экология - важный аспект безопасного труда и жизнедеятельности независимо от отрасли. Бхопальская катастрофа (1984, Индия): Утечка метилизоцианата с завода Union Carbide привела к мгновенной гибели тысяч людей. Последствия: загрязнение почвы и воды, хронические заболевания. Устранение продолжается, экосистема не восстановилась. Чернобыльская авария (1986, Украина): Взрыв на ЧАЭС вызвал радиоактивное загрязнение огромных территорий. Последствия: заболеваемость раком, мутации у животных и растений. Устранение: строительство укрытия, дезактивация зон. Экосистема частично восстанавливается, но с аномалиями. Высыхание Аральского моря (с 1960-х годов, Казахстан/Узбекистан): Интенсивный забор воды для ирригации привел к катастрофическому падению уровня моря. Последствия: изменение климата, пыльные бури, ухудшение здоровья населения. Устранение: попытки восстановления стока рек, создание локальных водоемов. Экосистема практически утрачена. Кислые дожди (с 1970-х годов, Северная Америка/Европа): Выбросы серы и азота в атмосферу привели к подкислению осадков. Последствия: гибель лесов и озер, повреждение зданий. Устранение: снижение выбросов промышленных предприятий. Экосистемы частично восстанавливаются. Авария на руднике Аджка (2010, Венгрия): Прорыв дамбы хранилища красного шлама вызвал затопление токсичными отходами. Последствия: загрязнение водоемов, гибель флоры и фауны. Устранение: нейтрализация шлама, очистка территорий. Восстановление идет медленно. Фукусимская авария (2011, Япония): Землетрясение и цунами привели к аварии на АЭС. Последствия: радиоактивное загрязнение воды и почвы. Устранение: дезактивация, создание защитных сооружений. Экосистема медленно восстанавливается, но с повышенным радиационным фоном. Утечка на заводе по производству пестицидов (2014, Западная Вирджиния, США): Химикат попал в реку Элк, вызвав загрязнение питьевой воды. Последствия: нарушение водоснабжения, отравления людей. Устранение: очистка реки, усиление контроля за химическими предприятиями. Экосистема быстро восстановилась. Прорыв дамбы в Брумадинью (2019, Бразилия): Прорыв хвостохранилища железной руды привёл к масштабному оползню с грязью и загрязнению реки Параопеба. Последствия: гибель людей и дикой природы, загрязнение воды. Устранение: очистка реки и восстановление территории. Экосистема находится в процессе восстановления. Пожары в Австралии (2019-2020): Беспрецедентные по масштабу пожары уничтожили огромные территории. Последствия: гибель миллиардов животных, загрязнение воздуха, изменение климата. Устранение: долгосрочное восстановление лесов и популяций животных. Экосистема медленно восстанавливается. Как мы видим - экология, охрана труда и промышленная безопасность особенно едины в главном - предотвратить гораздо важней и дешевле, чем устранить последствия. Если их еще можно устранить. Крупные происшествия имеют различные сроки в части последующей длительности восстановления экосистем, но иногда процессы становятся практически необратимыми. Желаю, чтобы у каждого из вас все получалось, и безопасная среда была нашим вечным спутником. Да пребудет с вами сила)
Упражнение для тренировки определять причины несчастного случая: непосредственные, основные и корневые
В продолжение обсуждения темы несчастных случаев и анализа их причин предлагаю вашему вниманию практическое упражнение. Когда я проходила обучение по курсу «Расследование происшествий», нам для закрепления практических навыков предложили разобрать кейс, проанализировать его и определить причины несчастного случая. Приглашаю вас применить свои знания для самостоятельного разбора. В конце публикации прилагаю свой вариант анализа кейса для ознакомления и сравнения. Изучите кейс и определите непосредственные, основные и корневые причины. Компания ООО «Ромашка» вела переговоры о выгодном контракте с крупной корпорацией «Восторг». Получение этого контракта было крайне важно для компании — он позволял существенно увеличить доходы и провести давно необходимый ремонт офиса. Несколько недель назад один из сотрудников споткнулся на изношенном ковровом покрытии на главной лестнице офиса. К счастью, он держался за поручень — это требование компании при использовании любых лестниц в здании. Инцидент был сообщён руководителю, Иванову Сергею Ивановичу. Однако Сергей Иванович находился под сильным стрессом из-за необходимости заключить сделку с корпорацией «Восторг». Поскольку никто не пострадал, он не предпринял никаких последующих мер. Ведь, по его мнению, если замена коврового покрытия войдёт в план ремонта офиса после заключения контракта, то проблема решится сама собой. Переговоры заняли несколько недель, и в итоге договор был подписан, хотя сроки поставки и внедрения технологий оказались крайне сжатыми. В ООО «Ромашка» началась напряжённая работа, и чтобы уложиться в график, Сергей Иванович постоянно просил сотрудников задерживаться и работать сверхурочно. Ассистенткой у него была новая сотрудница Жанна. Она приступила к работе всего месяц назад. Времени на полноценный вводный инструктаж и инструктаж на рабочем месте, которые по регламенту должны были быть проведены в первую неделю — у него не было. Вместо этого он кратко побеседовал с ней и пообещал передать копию внутренних правил, как только найдёт их. При этом он не упомянул два важных правила компании: обязательно держаться за поручень на лестнице и запрет на использование личных мобильных телефонов в рабочее время. Жанна с радостью соглашалась на сверхурочные — в этом году у неё планировалась свадьба, и деньги были нужны. Сергей Иванович замечал, что она часто пользуется телефоном, обсуждая личные вопросы, но не придавал этому значения: большинство сотрудников, включая его самого, тоже регулярно пользовались личными устройствами на работе, несмотря на правило компании. В 18:15 вечера 11 апреля Жанне срочно нужно было позвонить флористу, обсудить букет. В этот момент Сергей Иванович попросил её отнести документы в бухгалтерию на первый этаж. Жанна решила совместить задачи и позвонить по дороге. Спускаясь по лестнице, она держала в одной руке пачку бумаг, а в другой — мобильный телефон. Она не заметила, как каблук зацепился за дыру в ковровом покрытии. Девушка потеряла равновесие и покатилась вниз по ступеням. Её доставили в больницу, где диагностировали перелом ноги и вывих.
Непосредственные, основные и корневые причины несчастного случая?
При расследовании несчастного случая недостаточно зафиксировать сам факт происшествия. Чтобы предотвратить повторение инцидента, необходимо выявить все уровни причин — от видимых до глубинных. В практике управления охраной труда и промышленной безопасностью принято разделять причины на три категории: непосредственные, основные и корневые. Понимание этих уровней помогает не просто «закрыть» расследование, а внести реальные улучшения в систему безопасности. Непосредственные причины — «что произошло?» Непосредственные (или прямые) причины — это конкретные события, действия или условия, которые непосредственно привели к травме, повреждению или иному ущербу. Они обычно очевидны и легко выявляются при первом осмотре места происшествия. Примеры: Работник поскользнулся на масляном пятне и упал. Электрический удар произошёл при контакте с оголённым проводом. Транспортное средство сошло с дороги из-за резкого манёвра. Хотя такие причины кажутся «виновниками» происшествия, ограничиваться ими в расследовании — значит лечить симптомы, а не болезнь. Основные причины — «почему это стало возможным?» Основные (или сопутствующие) причины объясняют, какие факторы создали условия для возникновения непосредственной причины. На этом уровне начинают проявляться недостатки в организации труда, обучении или техническом обслуживании. К таким причинам относятся: Отсутствие или неиспользование средств индивидуальной защиты. Недостаточная квалификация или усталость работника. Неисправность оборудования или инструмента. Нарушение технологического регламента. Пример: Работник упал, потому что пол не был своевременно очищен от загрязнений, а предупреждающие знаки отсутствовали. Корневые причины — «почему это было допущено системой?» Корневые причины — это глубинные системные нарушения в управлении безопасностью. Они отражают недостатки на уровне политики, культуры, процессов или ответственности. Именно они определяют, будет ли организация учиться на ошибках или продолжит сталкиваться с аналогичными инцидентами. Типичные корневые причины: Отсутствие или формальный подход к риск-оценке. Недостаточное обучение персонала процедурам безопасности. Отсутствие механизма проверки и поддержания оборудования. Культура, в которой нарушения игнорируются или поощряются «героизм» вместо соблюдения правил. Дефицит ресурсов (времени, бюджета, персонала) на обеспечение безопасности. Пример: Масляное пятно осталось на полу, потому что в компании не было утверждённого графика уборки производственных зон, и никто не несёт за это персональной ответственности. Зачем разделяют уровни причин? Если остановиться на непосредственной причине, меры реагирования часто сводятся к дисциплинарным взысканиям или временным устранениям. Это не решает системную проблему. Анализ до уровня корневых причин позволяет: Внедрить устойчивые корректирующие действия. Улучшить процессы управления рисками. Сформировать культуру безопасности, основанную на обучении, а не на наказаниях. Для выявления корневых причин применяются проверенные методы: ✔ «5 Почему» ✔ Диаграмма «рыбья кость» ✔ Анализ дерева событий или дерева отказов Расследование несчастного случая — это не поиск виноватых, а поиск возможностей для улучшения. Разделение причин на непосредственные, основные и корневые помогает смотреть глубже поверхности и превращать инциденты в уроки. В организациях с устойчивой системой охраны труда именно этот подход становится основой для создания по-настоящему безопасной и устойчивой рабочей среды.
Зачем использовать структурный подход при расследовании несчастного случая?
Расследование несчастного случая на производстве — это не просто формальная процедура, а важнейший инструмент предотвращения повторных инцидентов. Однако эффективность такого расследования напрямую зависит от методологии, которой придерживается команда. Именно здесь на первый план выходит структурный подход — систематический, последовательный и целенаправленный способ анализа, позволяющий выйти за пределы поверхностных причин и выявить истинные корневые факторы происшествия. Что такое структурный подход? Структурный подход к расследованию несчастного случая предполагает использование устоявшихся методологий (например, метода «5 Почему», дерева причин, анализа «рыбьей кости», или модели «Швейцарского сыра»), четкого алгоритма действий и стандартизированных форм документирования. Он исключает хаотичность, субъективность и эмоциональную оценку, заменяя их логикой, фактами и доказательствами. Основные преимущества структурного подхода 1. Глубокое выявление корневых причин Без структуры расследование часто ограничивается «человеческим фактором»: «работник не надел СИЗ», «не соблюдал инструкцию». Структурный подход помогает задавать правильные вопросы: Почему работник не надел СИЗ? Были ли СИЗ доступны и пригодны к использованию? Получил ли он достаточное обучение и инструктаж? Существовали ли давление сроков или несоответствующая организационная культура? Такой анализ позволяет выйти на системные недостатки: пробелы в обучении, неэффективные процедуры, недостаточный контроль со стороны руководства. 2. Повышение объективности и воспроизводимости Стандартизированные методы обеспечивают сопоставимость расследований между разными случаями и подразделениями. Это особенно важно для крупных организаций с несколькими площадками. Такой подход также снижает риски предвзятости и «поиска виноватых» — фокус смещается с наказания на улучшение системы. 3. Эффективное внедрение мер профилактики. Когда корневые причины установлены точно, предложенные корректирующие и предупреждающие действия становятся конкретными и действенными. Например, вместо общего требования «усилить дисциплину» можно внедрить: обновлённую процедуру выдачи СИЗ, систему напоминаний перед началом работ, изменения в KPI, чтобы не стимулировать игнорирование безопасности ради производительности. 4. Формирование культуры безопасности Работники видят, что расследование — не инструмент наказания, а возможность улучшить условия труда. Это повышает доверие, стимулирует сообщения о потенциальных рисках и вовлекает персонал в совместную работу по обеспечению безопасности. 5. Соответствие нормативным и международным стандартам Многие стандарты охраны труда (например, ISO 45001) прямо требуют системного подхода к расследованию инцидентов. Структурный подход демонстрирует зрелость системы управления охраной труда и готовность организации учиться на ошибках. Несчастный случай — это всегда сигнал о том, что в системе что-то не так. Структурный подход позволяет не просто зафиксировать событие, а понять его язык и правильно его интерпретировать. Он превращает трагедию в возможность для роста, укрепления культуры безопасности и построения более надёжной и устойчивой рабочей среды. В конечном счёте, именно такой подход спасает жизни — не только тех, кто уже пострадал, но и тех, кто мог бы пострадать завтра.
Метод «5 Почему»: простой инструмент для поиска коренных причин происшествий
Когда происходит происшествие на производстве, важно не просто устранить его последствия, а понять почему это случилось. Только так можно предотвратить повтор. Один из самых эффективных инструментов для этого - методика «5 Почему», разработанный в 1930-х годах японцем Сакити Тоёда, основателем компании Toyota. 🔍 В чём суть метода Метод основан на простом принципе: чтобы дойти до корневой причины, нужно несколько раз задать вопрос «Почему?». Обычно хватает пяти шагов, чтобы отойти от поверхностных факторов и увидеть истинную причину. 📉 На схеме это выглядит так: Проблема → Почему? → Почему? → Почему? → Почему? → Истинная причина Главная цель - не найти виновного, а определить, какой процесс или система дали сбой. ⚙️ Как применять Сформулируйте проблему: Что произошло? Где и когда? Задайте первый “Почему?”: Почему это случилось? Продолжайте задавать “Почему?”, пока не найдёте корень проблемы: Не останавливайтесь, пока ответ не станет очевиден и устранение причины не исключит повторение ситуации. Определите корректирующие меры: Какие действия помогут устранить первопричину и предотвратить повтор? 📘 Пример Проблема: остановка оборудования. Почему? Сработал предохранитель. Почему сработал? Перегрузился двигатель. Почему перегрузился? Заедает механизм подачи. Почему заедает? Нет смазки. Почему нет смазки? Проверка уровня смазки не предусмотрена в регламенте. ✅ Корневая причина: отсутствие регламентной проверки оборудования. Корректирующая мера: добавить пункт смазки в план технического обслуживания, назначить ответственного и установить сроки. 📍 Главное правило: Спрашивай «почему?» до тех пор, пока не станет ясно, что найденная причина — действительно корневая. 💡 Почему это важно Помогает выявить истинные причины, а не поверхностные факторы. Формирует системный подход к безопасности. Делает корректирующие меры осознанными и эффективными. Повышает надёжность и Культуру безопасности на производстве.
Напарники
Произошло это в далёком 2012 году. Будучи тогда ещё молодым специалистом по охране труда, успевшим поработать в должности всего полгода, мне пришлось участвовать в расследовании одного необычного несчастного случая. Электромонтёры по ремонту и обслуживанию электрооборудования Андрей и Рустем по заданию руководителя пришли в компрессорный цех для обслуживания электродвигателей. В цехе стоял сплошной гул от множества работающих двигателей. Они отключили планируемый для обслуживания двигатель №3 от выключателя, расположенного на стене, и решили выйти на улицу, чтобы выкурить по сигарете перед работой. Покурив и зайдя обратно, Андрей начал доставать из сумки инструменты, а Рустем снял куртку специальной одежды и повесил её на рубильник. Решили сначала снять кожух крыльчатки охлаждения двигателя, и Рустем, взяв у Андрея отвёртку, подошёл к двигателю №3. Но никто из них не увидел, что куртка своим весом включила рубильник и упала на пол. Двигатель заработал. Из-за большой скорости вращения крыльчатки, а также из-за шума работавших там других двигателей, было незаметно, работает ли этот двигатель. И, совершенно уверенный в том, что двигатель выключен, Рустем присел на корточки перед двигателем, держа в правой руке отвёртку. Левой рукой он взялся за кожух крыльчатки, и указательный палец, попав в отверстие для пропуска воздуха, тут же был отрезан вращающейся крыльчаткой. Андрей услышал страшный крик, заглушивший шум работающих двигателей, и, обернувшись, увидел катавшегося по полу напарника, который правой рукой держал окровавленную левую и истошно кричал, безумно вращая глазами. Андрей испугался увиденной им страшной картины, открыл дверь и выбежал из цеха. В считанные секунды, добежав до кабинета руководителя, он, заикаясь, рассказал ему о случившемся. Тот вызвал скорую помощь и, взяв аптечку, в сопровождении Андрея побежал на помощь пострадавшему. Оказав первую помощь, они дождались приезда скорой и передали Рустема в руки медиков. Началось расследование несчастного случая. Комиссия опросила очевидца и попросила показать на месте происшествия, что же всё-таки там случилось. Прибыв в компрессорный цех, они открыли дверь и зашли внутрь. Андрей, со словами: «Сейчас я покажу, что произошло», — подбежал к двигателю. Никто из нас не успел и слова крикнуть, как он сунул указательный палец левой руки в отверстие для пропуска воздуха кожуха крыльчатки охлаждения того самого двигателя. Такого страшного, холодящего душу крика члены комиссии не слышали ещё никогда в своей жизни. Через секунду Андрей уже катался по полу, держал правой рукой окровавленную левую, безумно вращал глазами и истошно кричал…
Серёга Пистолет
У Серёги после полученной на производстве травмы указательный и большой пальцы правой руки не гнулись, причём указательный смотрел примерно на 130 градусов влево. За 10 лет, которые прошли с момента получения травмы, он привык к такой своей особенности, и в быту это не доставляло ему особых хлопот. Но вот монтажником с тех пор он уже работать не мог, а так как у него была вечно недовольная и сварливая жена, а также трое детей, которых нужно было кормить, да и страх перед работающей болгаркой остался у него на всю жизнь (звук от прикосновения отрезного круга к его костям навсегда и очень крепко засел в его голове, и он до сих пор при воспоминаниях чувствовал почти физическую боль), то пришлось переквалифицироваться в стропальщики. Тут не требовалось особенной ловкости в руках, и во время перекуров он часто рассказывал коллегам про те страшные для него секунды. Но наш рассказ не о том давнем случае. Произошло это во время строительства военного объекта на одном из островов архипелага Земля Франца-Иосифа. В тех местах, из-за завихрения Гольфстрима, который сталкивается с холодной водой Северного Ледовитого океана, погода очень переменчива и меняется стремительно — со скоростью допитой чашки чая: во время первого глотка небо ясное, а когда чашка пустая — уже непроглядная метель. После разгрузки строительных материалов с ледокола они свозились на площадку временного накопления и уже оттуда по мере необходимости — на строительную площадку. После очередной метели нужно было забрать оттуда балки, а так как дорогу почистить ещё не успели, а водитель сменился, и новый не знал дороги, то в сопровождение был отправлен наш герой. По своей обычной привычке, пока ехали, Сергей успел рассказать новому знакомому про свою искалеченную болгаркой руку. И при подъезде к нужному повороту Сергей показал своим пальцем правый поворот. Но водитель, конечно, увидел, что палец показывает влево, и спокойно повернул руль в сторону, куда показывал палец. Выбравшись из кабины через разбитое лобовое стекло, напарники, ругаясь друг с другом, выбрались из оврага на дорогу. — Ты что, не видишь, куда я показываю?! — Не видишь, не видишь?! А ты куда стрельнул своим пистолетом?!
Пустырь
Подходил к концу 1989 год. Мне 8 лет. Как это часто бывает в наших краях, осень была уже основательно снежная и морозная — прямо настоящая зима. Учился я тогда в первую смену, и после школы в мои ежедневные обязанности входила уборка квартиры и приготовление ужина, которые я должен был закончить к приходу родителей с работы. В общем, в тот день все дела уже были сделаны, и даже на улице успел погулять. Поэтому мы со старшим братом смотрели телевизор. На улице было уже темно, когда пришел папа и с порога сказал: — Одевайтесь. На работе придавило дядю. Он сейчас в больнице, нужно успеть проститься. Мы оделись и вышли на улицу. Машины тогда еще у нас не было, а такси в поселке появится только лет через 20. Пошли пешком. Десять минут быстрой ходьбы — и мы поднимаемся на третий этаж больницы. Заходим за отцом в палату. Справа, головой ко входу, на железной кровати лежит дядя, поэтому он не видит, как мы вошли. Увидел нас — заулыбался, начал разговаривать: — Со мной всё в порядке. Обязательно скоро поправлюсь… Поговорили, наверное, минут пять. Зашедший в палату доктор попросил нас выйти. Дверь закрылась за нами. Через какое-то время она открылась, и на брезентовых носилках вынесли дядю, накрытого белой простыней с бурыми пятнами. Помню, как шел за носилками на первый этаж, а затем и на улицу. Потом — в вечерней темноте к моргу: деревянному, страшному срубу, похожему на баню по-черному снаружи (и, как оказалось, внутри). Я остался на улице и смотрел, как носилки положили на деревянный стол, похожий на полок бани, стоявший впритык к стене. Выключили освещение внутри, и все вышли. --- Прошло много лет. Я вырос и, так как происхожу из семьи железнодорожников, устроился на железную дорогу. Лет через шесть, сменив несколько профессий и организаций, перевелся в ту, где работали мой отец и погибший дядя. А еще через несколько лет случайно, по воле судьбы, меня назначили специалистом по охране труда. Честно сказать, я ничего не знал об этой профессии — чистой воды авантюра. В первый день, как только остался один в кабинете, открыл сейф, стоявший в углу. Очень было интересно, что там внутри. Прокопался до обеда — и в руки попал журнал с ни о чем не говорящим названием: «Журнал регистрации несчастных случаев на производстве». Пролистывая его, на одной из страниц увидел знакомую фамилию. Прочитал краткие обстоятельства несчастного случая и положил журнал обратно. --- В профессию входил медленно и тяжело. Не было наставника, до всего доходил сам. Читал, изучал, печатал — голова медленно прояснялась. Однажды добрался до архива и нашёл папку с документами по расследованию случая с дядей. Прочитал, как на станцию пришел полувагон с железобетонными опорами контактной сети. Как бригада получила задание на неспешную разгрузку. Как бригадир торопил всех, не желая переносить работу на завтра (хотя никто не гнался). Как за целый день на морозе села рация у стропальщиков, не было дополнительного освещения — а темнота наступила быстро. В итоге, при очередном подъеме опоры, внутри полувагона, ею придавило дядю. Перемололо таз, ребра, внутренние органы. Там же было написано, что начальником участка был мой отец. После случая он написал заявление на увольнение и больше не хотел занимать руководящие должности. --- Не знаю почему, но детская память, как та дверь палаты, закрылась. Похорон я совсем не помню. В памяти остался только страшный почерневший сруб морга, внутри которого навсегда исчез дядя. Много лет я боязливо оглядывался на него, проходя мимо. Пока морг не разобрали, и теперь на его месте — поросший репейником пустырь.
Влияние тренировки на действие персонала
Миндалевидное тело и при чем тут стресс? Добрый день! Меня зовут Портнягин Роман, и сегодня я хочу поделиться с вами давно волнующей меня темой: почему человек принимает ошибочное решение в условиях аварийной ситуации, и, конечно, это напрямую имеет отношение к стрессу. Предлагаю разобраться по порядку, итак… Это мы и так знаем По данным исследования, проведенного Международной организацией труда (МОТ, ILO), около 80% промышленных аварий вызваны человеческим фактором. Исследование, проведенное Управлением по охране труда и технике безопасности США (OSHA), показало, что в 88% случаев аварий на производстве основной причиной были неправильные действия работников. Ох уж этот человеческий фактор Стресс вызывает активацию миндалевидного тела в мозге, что снижает активность префронтальной коры, ответственной за логическое мышление и принятие взвешенных решений, вызывает выброс адреналина, что приводит к «туннельному видению». В исследовании, опубликованном в журнале «Психологическая наука», было установлено, что стресс снижает способность к критическому мышлению и анализу рисков, что приводит к неправильным действиям в аварийных ситуациях. А чтобы не быть голословным, вот цифры из ряда других исследований: Университет Калифорнии (2018): вероятность ошибки выше на 30% Гарвардский университет (2020): вероятность ошибки выше на 35% Университет Пенсильвании (2021): вероятность ошибки выше на 50% Журнал прикладной психологии: вероятность ошибки выше на 40% Институт авиации и космонавтики: вероятность ошибки выше на 35% Исследование «Стресс и здоровье»: вероятность ошибки выше на 30% Ущерб от аварий неизбежен Данные из отчета компании DuPont «Устойчивые решения» указывают, что ошибки работников могут увеличивать ущерб от аварий в среднем на 30-50%. В некоторых случаях этот показатель достигает 70%. Исследование, проведенное Национальным институтом охраны труда и здоровья (NIOSH) «Эффективность обучения по действиям в чрезвычайных ситуациях», показывает, что ошибки персонала могут увеличивать ущерб от аварий на 30-50% Вернемся в Россию Наше законодательство, на мой взгляд, исчерпывающе говорит нам что нужно тренироваться, тренироваться так, чтобы в случае аварийной ситуации человек знал, как поступить, не подвергался сильному стрессу, и самый простой пример — эвакуация при пожаре. Я участвовал в полусотне учебных эвакуаций (в парочке настоящих), и мне всегда очень нравился этот процесс. Пугает только то, что зачастую этот процесс настолько формальный, что люди задолго предупреждены об эвакуации, хоть и учебной. Поможет ли такая тренировка нашему организму справиться со стрессом? По данным МЧС России, в период с 2015 по 2020 год около 10-15% всех пострадавших при пожарах получили травмы именно из-за паники и неорганизованной эвакуации. Итак, тренировка… Исследование, проведенное в Гарвардском университете, показало, что регулярные тренировки помогают снизить уровень стресса на 50%, что напрямую влияет на качество принятия решений. В ходе тренировок на атомной электростанции в Японии было отмечено, что регулярные занятия снижают уровень стресса у работников на 45%, что позволяет им принимать более продуманные решения в критические моменты. Обучение и тренировки не только улучшают технические навыки, но и повышают психологическую устойчивость работников. Исследование, проведенное в Университете Мичигана, показало, что работники, прошедшие регулярные тренировки, демонстрируют на 35% более высокую устойчивость к стрессу в аварийных ситуациях. Примеры международной практики Программа «Stress Inoculation Training» Описание: программа, разработанная для подготовки персонала к работе в стрессовых условиях, включает в себя серию тренировок и симуляций. Результаты: исследование, проведенное в компании British Petroleum, показало, что сотрудники, прошедшие такую программу, на 40% реже допускали ошибки в аварийных ситуациях. Программа «Cognitive Behavioral Therapy» (CBT) Описание: программа, направленная на изменение поведенческих реакций и улучшение навыков управления стрессом. Результаты: исследование Университета Оксфорда показало, что сотрудники, прошедшие CBT, на 30% лучше справлялись со стрессом и принимали более обдуманные решения в аварийных ситуациях. Эти исследования и опыт практического применения легли в основу программы тренировок для работников под внутренним названием «Практикум ДОР». Не отстаем На сегодняшний день институтом тренеров по культуре безопасности «Норильского никеля» разработана программа противоаварийных тренировок. Тренировка включает в себя внезапную проверку готовности работника к действиям. Сюда входят как обязательные с точки зрения закона навыки, такие как использование самоспасателя и оказание первой помощи, так и направленные на конкретную профессию, такие как эвакуация из кабины ПДМ при обрушении горной массы или использование душа самоспасения при попадании серной кислоты. Закрепляя эти навыки, чтобы действовать прямо на рабочих местах, мы преследуем цель снизить уровень влияния стресса на работников в аварийной ситуации. Отточить навыки, спасти жизни и снизить вероятность и ущерб от аварий. Подробнее о том, как мы это делаем расскажу в конце сентября на вебинаре HSE DAYS.
Управление автомобилем зимой: советы для водителей
Зима приносит с собой не только праздничное настроение, но и сложные дорожные условия, которые требуют особого внимания и навыков от водителей. В этом посте я напомню основные аспекты управления автомобилем в зимний период, чтобы помочь вам оставаться в безопасности на дороге. Выбор и подготовка автомобиля Шины: На вашем автомобиле зимой и в переходный период должны быть установлены зимние шины. Они обеспечивают лучшее сцепление с дорогой на снегу и льду. Не рискуйте и откажитесь от поездки, если в первый снегопад вы не успели переобуть свой автомобиль. Проверьте давление в шинах и при необходимости отрегулируйте его до рекомендуемых значений. Залейте в бачок стеклоомывателя незамерзающую жидкость хорошего качества, не экономьте на «незамерзайке». Электронные системы безопасности: Выбирайте автомобиль, укомплектованный антиблокировочной системой (ABS) и системой стабилизации (ESP). Эти системы ежегодно спасают по всему миру тысячи жизней, и вам они помогут справляться с зимними ловушками на дороге, прощая некоторые ошибки. Дополнительные аксессуары: Положите в багажник лопату, песок или соль для подсыпки в случае застревания, щетку для очистки автомобиля от снега, дополнительный объем незамерзающей жидкости для стекол. Убедитесь, что у вас есть запасное колесо и необходимые инструменты для его замены. Вождение в зимних условиях Плавное вождение: Избегайте резких торможений и ускорений. С приходом зимы и как следствие снижением сцепных свойств шин с дорогой, необходимо менять свой стиль вождения на менее динамичный. Плавно трогайтесь с места и плавно тормозите. Используйте пониженную передачу для лучшего контроля над автомобилем при прохождении спусков и подъемов. Дистанция и скорость: Увеличьте дистанцию до впереди идущего автомобиля. Снижайте скорость, особенно на поворотах и спусках. Зимой средняя скорость езды уменьшается на 10–15 км/час, а тормозной путь увеличивается едва ли не в два раза. Поэтому необходимо соблюдать дистанцию, при торможении заранее снижать скорость, а также, чтобы не торопиться и не нарушать скоростной режим, закладывать на дорогу больше времени. Избегайте обгонов и перестроений. Львиная доля ДТП в результате заноса в зимний период происходит при неудачных попытках обгонов и резких перестроений на скользкой дороге. Управление рулем: Держите руль обеими руками, чтобы лучше контролировать автомобиль. Плавно поворачивайте руль, избегайте резких маневров. Если автомобиль начинает скользить, не крутите руль, а плавно корректируйте направление. Психологическая подготовка: Сохраняйте спокойствие и концентрацию. Будьте готовы к возможным неожиданным ситуациям. Не отвлекайтесь на телефон или другие устройства. Дополнительные советы Следите за прогнозом погоды. Будьте в курсе погодных условий и планируйте свои поездки соответственно. Практикуйтесь. Регулярно тренируйтесь в управлении автомобилем в зимних условиях, чтобы улучшить свои навыки. Следуя этим рекомендациям, вы сможете значительно снизить риск попадания в ДТП в зимний период и обеспечить свою безопасность на дороге. Удачи на дорогах!
Актуальность и интеграция человеческого фактора в деятельность компаний нефтегазовой отрасли
Ключевые тезисы: Роль человеческого фактора в обеспечении безопасности труда и его понимание с точки зрения фискированного мышления или мышления роста Нарушения правил безопасности труда как результат комплекса организационных факторов и «ловушек для ошибок», а не профессиональной адекватности или пригодности работников Стратегия снижения производственного травматизма и аварийности посредством сокращения разрыва между идеалистическим взглядом руководства на производственные процессы и фактическим состоянием дел на местах Принципы человеческого фактора и их интеграция в систему подготовки лидеров и формирования лидерства в области ОТ, ПБ и ООС