Когда происходит происшествие на производстве, важно не просто устранить его последствия, а понять почему это случилось.
Только так можно предотвратить повтор.
Один из самых эффективных инструментов для этого - методика «5 Почему», разработанный в 1930-х годах японцем Сакити Тоёда, основателем компании Toyota.
🔍 В чём суть метода
Метод основан на простом принципе: чтобы дойти до корневой причины, нужно несколько раз задать вопрос «Почему?».
Обычно хватает пяти шагов, чтобы отойти от поверхностных факторов и увидеть истинную причину.
📉 На схеме это выглядит так:
Проблема → Почему? → Почему? → Почему? → Почему? → Истинная причина
Главная цель - не найти виновного, а определить, какой процесс или система дали сбой.
⚙️ Как применять
📘 Пример
Проблема: остановка оборудования.
Почему? Сработал предохранитель.
Почему сработал? Перегрузился двигатель.
Почему перегрузился? Заедает механизм подачи.
Почему заедает? Нет смазки.
Почему нет смазки? Проверка уровня смазки не предусмотрена в регламенте.
✅ Корневая причина: отсутствие регламентной проверки оборудования.
Корректирующая мера: добавить пункт смазки в план технического обслуживания, назначить ответственного и установить сроки.
📍 Главное правило:
Спрашивай «почему?» до тех пор, пока не станет ясно, что найденная причина — действительно корневая.
💡 Почему это важно
Помогает выявить истинные причины, а не поверхностные факторы.
Формирует системный подход к безопасности.
Делает корректирующие меры осознанными и эффективными.
Повышает надёжность и Культуру безопасности на производстве.