Ошибка человеческая

Errarehumanumest (Человеку свойственно ошибаться)

В 1960 году американский психолог Джордж Армитаж Миллер определил ошибки как все отклонения фактического состояния некоторого объекта от целевого состояния. Почему он сказал именно так?

Чтобы погрузиться в тему, необходимо определиться с терминологией.

Ошибка — это:

• В технике: отклонение измеренного значения величины от её истинного значения.
• В юриспруденции: заблуждение лица, совершающего деяние, относительно фактических обстоятельств, определяющих характер и степень общественной опасности деяния или его юридической характеристики.
• В медицине: незлоумышленное заблуждение врача (или любого другого медицинского работника) в ходе его профессиональной деятельности.

У всех этих определение есть общая черта: заблуждение/незнание, отклонение от действительности в формате «ожидание/реальность». Предлагаю использовать обобщённый термин «ошибка» в следующей трактовке:

Непреднамеренное отклонение от правильных действий, поступков, мыслей; разница между ожидаемой или измеренной и реальной величиной («Википедия»)

Люди совершают ошибки — такова наша природа. Но для нас важно, что они ошибаются на рабочем месте, иногда с крайне негативными последствиями.

Как мы можем увидеть ошибку? Пока мы не научились читать мысли, ошибка — это конкретное действие, элемент поведения человека на рабочем месте.

Курт Левин (психолог, занимался вопросами социальной психологии и теорией культурного развития) в 1936 году вывел очень понятную формулу: поведение человека (B) — это функция от его идентичности (P) и окружения (E): B = ƒ(P,E)

Под идентичностью будем понимать личностные аспекты (убеждения, стереотипы, нарративы, привычки, опыт), под средой — рабочее место сотрудника и как оно влияет на него, в том числе на идентичность.

Такое сужение воронки определений нам нужно для понимания природы ошибки. Человек ошибается не просто так, вопрос в отношении идентичности к среде. Формулу поведения в момент ошибки можно интерпретировать в разных направлениях и общественных нарративах. Например, люди ошибаются, потому что:

• 95% действий и мыслей совершают на автоматизме — привычка (Роберт Чалдини) (ссылка: https://ru.wikipedia.org/wiki/Психология_влияния);
• Среда может изменить идентичность до неузнаваемости в короткий срок (Филип Зимбардо) (ссылка https://ru.wikipedia.org/wiki/Эффект_Люцифера);
• Когнитивное искажение Ошибка выжившего (ссылка https://ru.wikipedia.org/wiki/Систематическая_ошибка_выжившего);
• Эксперимент Соломона Аша — как мы подчиняемся социальному давлению (ссылка https://ru.wikipedia.org/wiki/Эксперимент_Аша);
• Когнитивные искажения и ошибки восприятия (https://ru.wikipedia.org/wiki/Список_когнитивных_искажений)
• Эксперимент Милгрэма — подчинение авторитетам (ссылка https://ru.wikipedia.org/wiki/Эксперимент_Милгрэма)

Промежуточный итог. Ошибки были и всегда будут, среда или идентичность человека приводят к отклонениям от целевого состояния, то есть безошибочного поведения. Давайте посмотрим, возможно ли как-то повлиять на этот достаточно сложный процесс, например, через реакцию общества на ошибки.

В данной статье мы не будем затрагивать вопросы изменения среды, общественной и корпоративной культуры (в широком смысле), мотивации, воспитания, физиологических отклонений в мозгу человека — иначе получится не статья, а книга.

Как мы реагируем на ошибки?

«У каждой аварии есть имя, фамилия и должность». Эта цитата принадлежит Л. М. Кагановичу, наркому путей сообщения СССР. Этот артефакт культурного наследия достаточно точно отражает реактивные подходы к ошибкам людей как таковым, не только в случае аварии.

Во многих компаниях так называемая «пенитенциарная система» применяется к работникам в случае их ошибки. Это штрафы, дисциплинарные взыскания, общественное порицание и другие инструменты. Но есть один нюанс, а именно:

Парадокс Фемиды — насколько в содеянном виновен человек, а насколько общество, которое его создало?

Реакция на ошибки, по своей сути, является обратной связью от системы к человеку.

Что, если человек допустил ошибку по неопытности, незнанию или под давлением руководителя? С другой стороны, а если это не ошибка, а сознательный акт деятельности человека, который понимал последствия? Зачастую, когда у нас нет времени вникать в такие тонкости, применяется идентичный подход. Это порождает ряд проблем.

Если работник не мог поступить иначе, не знал точно, как нужно поступить, или наказание несоразмерно содеянному, он теряет доверие к системе как таковой, потому что, с его точки зрения, это несправедливо.

У многих животных, в том числе у человека, вопрос личной справедливости заложен на уровне генов. В таком положении человек не может сделать адекватных выводов из ситуации, потому что логика и причинно-следственная связь для него неясны, и он делает для себя понятное резюме: лучше просто не попадаться на глаза и не контактировать с «ними».

Помимо аспекта справедливости, сам факт применения «наказания»:

• приводит к борьбе со следствием, а не устранению причины ошибки;
• вызывает такие эмоции, как обида и агрессия у человека;
• подвигает человека ко лжи и манипуляциям вместо работы над ошибками;
• провоцирует уход от ответственности со стороны человека: «Раз начальник знает, как мне поступить, с меня какой спрос?»;
• культивирует страх в коллективе, что особенно вредно с точки зрения культуры безопасности, где мы хотим выйти на доверительный уровень взаимодействия с работниками.

Зачастую никто не вникает в объяснительные человека, потому что надо найти виновного. Описательная часть применяемых подходов в основном весьма расплывчата и витиевато написана, работник редко понимает принципы применяемых мер, а потому не способен оценить их адекватность.

С другой стороны у нас человек, который точно знал, как нужно выполнять работу, обученный, аттестованный, опытный, на которого не оказывали давления. Сказать, что это было заблуждение или непреднамеренное действие, уже сложно, а значит с высокой долей вероятности это уже не ошибка. Возможно, это привычка, на которую никто не давал обратную связь, везение, что с человеком ничего не случилось. В такой ситуации нужно рассматривать вопрос о привлечении к ответственности, тем более если ранее были предупреждения.

Что делать, раз «никто не виноват»?

Рассмотрев вопрос с разных точек зрения, можно совершенствовать систему «наказаний» на предприятиях:

• Чётко прописать принципы применения наказаний:

– Если действие или бездействие человека могло привести к смертельному или тяжёлому несчастному случаю, а у человека были навыки и инструмент для выполнения этой работы безопасно и не было принуждения со стороны руководителя и он не отказался от выполнения работы — это выговор, согласно ТК РФ;

– Если ошибка или выбор связаны со смертельным риском по конкретным работам, где чаще всего случаются смертельные несчастные случаи (Кардинальные правила), то итог один — увольнение, при условии, что человек знал о последствиях;

– Дальше рассмотреть альтернативные ветки и, в зависимости от ситуации, подход и меры:

– Определить понятный алгоритм поиска коренных причин грубых или системных ошибок, искать не виновного, а несовершенство системы.

Данную систему нужно выстроить в виде очень простого и доступного алгоритма, привлечь работников к её разработке и провести грамотную кампанию по информированию, чтобы сотрудники приняли и поняли систему применяемых мер.

• Определить принципы мотивации работников:

• Избавиться от наказания как превалирующей меры обратной связи от системы. В РФ есть компании, где наказания практически не применяются (кроме Кардинальных правил) и низкий уровень травматизма. Согласно статистике, нет четкой корреляции между количеством наказаний и снижением травматизма. В частности, определить необходимое для компании отношение наказанных к мотивированным.

В настоящей статье были рассмотрены понятие ошибки, причины её возникновения, общественное представление и эксперименты, реакция системы на ошибки, предложения по совершенствованию. Сама тематика ошибки на рабочем месте очень глобальна, мы рассмотрели только вышеописанную часть.