Расследование происшествий: инструменты и методы
Расследование происшествий – это сложный процесс, который требует тщательного подхода к анализу и правильной оценки полученных данных. Для качественного расследования происшествий можно использовать несколько инструментов и методов, которые помогут выявить истинные (корневые) и системные причины.
Применение этих инструментов поможет вам систематизировать процесс расследования, сформулировать проблему и пути ее решения.
Первый инструмент: метод анализа 5W&1H.
Метод полезен при анализе проблемы, рассмотрении ее с различных точек зрения, а также нахождении ее новых, эффективных решений.
Суть метода сводится к последовательной постановке вопросов: Что?, Когда?, Где?, Кто?, Почему? и Как?, и записи ответов на них.
Подробные, развернутые, конкретные и оригинальные ответы на поставленные вопросы позволяют осуществить более полный анализ проблемы, открыть дополнительные возможности и достичь существенного прогресса в ее решении.
Основные этапы применения метода:
- Определить проблему или сформулировать задачу.
- Последовательно задавать и давать расширенные ответы на стандартные вопросы.
- Фиксировать все возникающие идеи, обобщать и выбирать наиболее удачные.
- При необходимости задать ряд дополнительных и расширенных вопросов.
Ниже приведены примеры вопросов, которые могут быть использованы для детального описания ситуации:
|
Что? (What?) |
Любые отличия от нормального/стандартного состояния |
|
Когда? (When?) |
Любая информация по времени/продолжительности |
|
Где? (Where?) |
Любая информация по локации/местонахождении |
|
Кто? (Who?) |
Любая информация по сотрудникам/участникам |
|
Почему? (Why?) |
Любая информация по условиям/параметрам, возможным причинам |
|
Как? (How?) |
Любая информация по обстоятельствам события/проблемы |
Более подробный перечень вопросов:
|
Что? (What?) |
Когда?(When?) |
Где?(Where?) |
| Что это? Что происходит/произошло? Что мешает? Что самое главное в этой ситуации? Что еще может произойти? Что является альтернативой? |
Когда это происходит? Когда это не происходит? Когда это происходило? Когда это должно или не должно произойти? Когда (при каких условиях) это происходит? Когда пик/спад? |
Где это произошло? Где на оборудовании, в помещении, в процессе? Где были сотрудники? Где были признаки проблемы? Где еще это могло произойти? Где взять информацию? |
|
Кто? (Who?) |
Почему?(Why?) |
Как?(How?) |
|
Кто это сделал? Кто участвовал? Кто был рядом (видел, слышал)? Кто мешает/помогает? Кто влияет? Кто может быть экспертом? Кто заинтересован? |
Почему это происходит? Почему «Что»? Почему «Когда»? Почему «Где»? Почему «Кто»? Почему именно так? Почему это важно? Почему это влияет? |
Как это произошло? Как это еще могло произойти? Как исправить/решить? Как много? Как часто? Как это использовать? |
Второй инструмент: 4 М анализ.
Данный метод имеет несколько названий: FishBone (рыбья кость), диаграмма Исикавы и представляет собой графический способ исследования и определения наиболее существенных причинно-следственных взаимосвязей между факторами и последствиями в исследуемой ситуации или проблеме.
Метод применяется для систематического поиска всех возможных причин возникновения проблемы. Согласно данному методу все возможные причины возникновения/влияния на проблему распределяются на 4 группы:
- 1М – Machines (Машины)
- 2М – Materials (Материалы)
- 3М – Methods (Методы)
- 4М – Men(Люди)
Иногда к анализу добавляют еще 2М:
- 5М – MotherNature(Окружающая среда)
- 6М – Measurements(Измерения)
Графическое оформление метода выглядит следующим образом:
Преимущества метода:
- Помогает сосредоточиться на содержании проблемы;
- Хорошая основа для дискуссии по разнообразным причинам проблемы;
- Позволяет группировать причины в самостоятельные категории;
- Сосредотачивает на поиске причин, а не признаков;
- Хорошо применим при групповом обсуждении, создает результат коллективного знания;
- Является легко осваиваемым и применимым.
| МАШИНЫ | МАТЕРИАЛЫ |
|
- Оборудование соответствует требованиям продукта/ процесса? - Оборудование обеспечивает возможности процесса и качества? - Оборудование правильно смазывается? - Оборудование правильно инспектируется? - Оборудование правильно обслуживается? - Оборудование без поломок и в хорошем состояние/без остановок? - Оборудование способно обеспечить необходимую точность? - Оборудование без отклонений, правильно настроено? |
- Какие есть требования по материалу? - Является ли количество материала правильным? - Является ли качество (класс) материала соответствующим? - Является ли брэнд материала соответствующим? - Материал не загрязнен? Без примесей? - Материал сложен в правильном количестве? - Не загрязняется ли материал перед/при использовании? - Правильно ли хранится материал перед/при использовании? - Правильно ли распределены материалы на месте использования? - Качество материалов является удовлетворительным? - Удобно ли их расположение на месте использования? - Защищены ли материалы от повреждения на месте использования/транспортировки/хранения? |
|
МЕТОДЫ |
ЛЮДИ |
|
- Являются ли стандарты работы/ инструкции удовлетворительными? - Они актуальны/обновлены? - Методы работы безопасны? - Способны ли методы работы обеспечить соответствующее качество? - Являются ли методы эффективными? - Последовательность работ удобна/способно обеспечить качество? - Переход продукта удовлетворительный? - Температура и влажность подходящие? - Вентиляция и освещение соответствующие? - Взаимодействия между предыдущим и последующими процессами достаточны? |
- Кто повлиял/спровоцировал проблему? - Кто решил/устранил проблему? - Соблюдаются ли сотрудниками инструкции? - Работают ли сотрудники эффективно? - Заботятся ли они о возможных проблемах? - Есть ли у них чувство ответственности? - Имеют ли они соответствующую квалификацию и навыки? - Являются ли они опытными? - Правильно ли они назначены для работы на этих местах? - Хотят ли они улучшить ситуацию? - Хорошие ли взаимоотношения в коллективе? - Сотрудники имеют соответствующее здоровье (физические способности)? |
После того, как записали все причины их нужно проверить. После проверки какие-то нужно оставить, а какие-то исключить.
Третий инструмент: анализ 5 Почему.
Техника анализа 5-Почему формально изобретена Сакити Тоёда и использовалась в Toyota в ходе эволюции их методологий производства. Это основной компонент в тренингах по решению проблем, проводимый как часть программы погружения в производственную систему Тойоты. Создатель производственной системы Тойоты, Тайити Оно описал метод пяти почему как «основа для научного подхода Тойоты … задавая вопрос почему пять раз, определяется характер проблемы, решение становится понятным».
Основной задачей метода является поиск первопричины возникновения проблемы с помощью повторения одного вопроса «почему?». Каждый последующий вопрос задаётся к ответам на предыдущий вопрос.
Число «5» подобрано эмпирическим путём и считается достаточным для нахождения решения типичных проблем. Метод не предлагает жёстких правил и ограничений вроде того, какие вопросы задавать или как долго следует продолжать задавать вопрос для поиска дополнительных причин.
Графически анализ можно оформить в следующем виде:
В ходе проведения анализа часть причин может быть исключена. После выявления корневых причин происшествия необходимо разработать план корректирующих мероприятий с указанием ответственных и сроков выполнения.
Для комплексного расследования происшествий в сфере безопасности эти методы нужно использовать последовательно: четко сформулировать и описать проблему, используя метод 5W&1H, распределить возможные причины на группы, используя 4М анализ, и проработать причины по методу 5 Почему.
В заключение стоит добавить, что перечисленные методы применимы в любой ситуации и дают возможность оценить ее со всех сторон.Последовательное применение методов позволяет системно провести расследование и выявить истинные причины происшествия. Расследуя происшествие необходимо работать в команде, привлекая специалистов из смежных подразделений (инженерная служба, производство, служба качества и пр). Результаты расследования происшествия и его обстоятельства обязательно нужно доводить до всех заинтересованных лиц.