Расследование происшествий в сфере производственной безопасности

В настоящее время акцент правительства и профессионального сообщества в сфере охраны труда направлен на «проактивную» работу: выявление рисков, поиск опасностей, выстраивание культуры безопасного производства – это, безусловно, правильный путь. Лучше не допустить происшествие, чем бороться с его последствием.

Развитию вышеуказанного подхода способствовало подписание в 2017г меморандума между Министерством труда и социальной защиты РФ и Международной ассоциацией социального обеспечения о взаимопонимании и сотрудничестве по продвижению Концепции «нулевого травматизма». Концепция базируется на семи «золотых правилах»:

1. Стать лидером – показать приверженность принципам.
2. Выявлять угрозы – контролировать риски.
3. Определять цели – разрабатывать программы.
4. Создать систему безопасности и гигиены труда – достичь высокого уровня организации.
5. Обеспечивать безопасность и гигиену на рабочих местах, при работе со станками и оборудованием.
6. Повышать квалификацию – развивать профессиональные навыки.
7. Инвестировать в кадры – мотивировать посредством участия.

Применение этих правил позволяет сломать сложившееся отношение к функции охраны труда, как второстепенной службе, которая занимается бумажной работой, чтобы «защититься от проверок» и сформировать новую парадигму отношения к функции, как к деловому партнеру, проводнику между работодателем и работниками, в части выстраивания безопасных условий труда и развития культуры безопасности на производстве.

Анализируя статистику показателей производственного травматизма за последние 10 – 15 лет, можно отметить явный тренд на снижение количества несчастных случаев, что говорит о росте осознанности работодателей и работников в вопросах охраны труда и улучшения условий труда.

Однако, стоит отметить, что по итогам 2021г. виден перелом тренда на снижение травматизма. Возможно данный всплеск связан с пандемией COVID-19 и новыми реалиями в организации бизнес процессов. Надеюсь, что за 2022г.- 2023г. компании и работники научились работать в новых условиях и уровень травматизма будет и дальше снижаться.

Как мы видим из статистических данных несмотря на «проактивную» работу по выявлению и оценке рисков, применения концепции «нулевого травматизма», несчастные случаи, к сожалению, происходят. В абсолютных числах – это около 21 тысячи человек, из которых около 1 200 смертельных несчастных случаев (Данные Росстата за 2021г).

Из вышеизложенного следует, что проблема травматизма на рабочем месте актуальна. И нам, как специалистам по охране труда, необходимо прилагать все возможные усилия, чтобы количество несчастных случаев и их тяжесть уменьшались.

Если рассматривать травматизм с точки зрения последствий, и оставить за скобками регламентированные взаимодействия с гос. органами и судебные расходы на выплаты пострадавшему, то следует выделить следующие риски для работодателя:

• потеря рабочего времени (простой оборудования/учатка/шахты и пр), т.е. неполученный доход.
• уголовное преследование руководителя
• потеря имиджа / репутации компании – что на первый взгляд может показаться не значительным риском, но на самом деле имеет высокий риск увеличения затрат и недополучения прибыли (как пример, отсутствие кандидатов на вакансии, или потеря деловых партнёров).
• потеря контрактов с крупными компаниями в результате не прохождения аудитов (распространённая практика в крупных и европейских компаниях).

И риски для работника:

• инвалидность / потеря трудоспособности. Не стоит говорить, что большинство объектов инфраструктуры плохо приспособлены для маломобильных групп населения, большинство ежедневных, рутинных дел, которые мы выполняем не задумываясь, являются для них серьезным испытанием.
• потеря работы, стабильного заработка / проблемы с поиском работы. Не секрет, что работодатели неохотно берут на работу инвалидов, а для работника, получившего инвалидность не всегда удается сохранить прежнюю должность.
• потеря здоровья, психологические проблемы.

Происшествия не случаются на ровном месте, для этого всегда есть предпосылки, различные факторы окружающей и производственной среды, т.е. опасности. И если к этим опасностям добавим человеческий фактор они уже превращаются в риски.

Наглядно эти предпосылки можно показать, используя модель «швейцарского сыра», предложенную Джеймсом Ризоном. Как видно из модели, для того, чтобы риск реализовался, должны совпасть ряд обстоятельств или можно сказать, что опасность прошла через ряд барьеров и только после этого произошло происшествие.

«Это происшествие можно было не допустить», «Мы всегда так делали» и тд. - вы могли слышать эти фразы от руководителей, мастеров и пострадавших работников. К сожалению, эти люди не осознавали (или осознавали, но не придавали должное значение), что имели каждый день с каким-либо риском, но не реагировали на него.

Эта практика, получила свое отражение в пирамиде Гейнриха, или как её еще называют пирамиде происшествий. Она показывает зависимость тяжелых несчастных случаев, которые находятся на вершине пирамиды, от опасных условий и опасных действий. Доказано, что 30 000 опасных действий и условий обязательно приведут к 3000 микротравмам, к 300 регистрируемым случаям, к 30 случаям потери трудоспособности и к одному смертельному.

Для того чтобы устранить верхушку пирамиды, нужно работать с ее основанием - устранять опасные условия и опасные действия.

Работа по устранению опасных условий и действий до того, как они привели к негативным последствиям - это пример «проактивной» работы в сфере безопасности труда.

Практик проактивной работы в сфере безопасности труда достаточно много и можно выбрать подходящие для вашей компании. Но не стоит забывать и о «реактивной» работе, т.е. о работе с происшествиями.

Предлагаю рассмотреть порядок действий в результате несчастного случая или иного происшествия, связанного с безопасностью работников. В данной работе важно уйти от формального расследования происшествий с указанием работника единственным виновным и предписаний в формате «провести внеплановый инструктаж, довести информацию о происшествии до работников».

Важно донести до руководителей и работников, что расследование происшествий – это процесс поиска системных причин, разработка корректирующих мероприятий, направленных на их устранение, а не поиск виновных.

Целью расследования происшествий при данном подходе является устранение рисков, приведших к инциденту в области производственной безопасности или минимизация их воздействия, в случае невозможности устранения их источника, а также недопущение повторения происшествий.

В следующей статье рассмотрим какие инструменты и методы помогут выявить истинные (корневые) и системные причины.