В продолжение обсуждения темы несчастных случаев и анализа их причин предлагаю вашему вниманию практическое упражнение.
Когда я проходила обучение по курсу «Расследование происшествий», нам для закрепления практических навыков предложили разобрать кейс, проанализировать его и определить причины несчастного случая.
Приглашаю вас применить свои знания для самостоятельного разбора. В конце публикации прилагаю свой вариант анализа кейса для ознакомления и сравнения.
Изучите кейс и определите непосредственные, основные и корневые причины.
Компания ООО «Ромашка» вела переговоры о выгодном контракте с крупной корпорацией «Восторг». Получение этого контракта было крайне важно для компании — он позволял существенно увеличить доходы и провести давно необходимый ремонт офиса.
Несколько недель назад один из сотрудников споткнулся на изношенном ковровом покрытии на главной лестнице офиса. К счастью, он держался за поручень — это требование компании при использовании любых лестниц в здании. Инцидент был сообщён руководителю, Иванову Сергею Ивановичу.
Однако Сергей Иванович находился под сильным стрессом из-за необходимости заключить сделку с корпорацией «Восторг». Поскольку никто не пострадал, он не предпринял никаких последующих мер. Ведь, по его мнению, если замена коврового покрытия войдёт в план ремонта офиса после заключения контракта, то проблема решится сама собой.
Переговоры заняли несколько недель, и в итоге договор был подписан, хотя сроки поставки и внедрения технологий оказались крайне сжатыми. В ООО «Ромашка» началась напряжённая работа, и чтобы уложиться в график, Сергей Иванович постоянно просил сотрудников задерживаться и работать сверхурочно.
Ассистенткой у него была новая сотрудница Жанна. Она приступила к работе всего месяц назад. Времени на полноценный вводный инструктаж и инструктаж на рабочем месте, которые по регламенту должны были быть проведены в первую неделю — у него не было. Вместо этого он кратко побеседовал с ней и пообещал передать копию внутренних правил, как только найдёт их. При этом он не упомянул два важных правила компании: обязательно держаться за поручень на лестнице и запрет на использование личных мобильных телефонов в рабочее время.
Жанна с радостью соглашалась на сверхурочные — в этом году у неё планировалась свадьба, и деньги были нужны. Сергей Иванович замечал, что она часто пользуется телефоном, обсуждая личные вопросы, но не придавал этому значения: большинство сотрудников, включая его самого, тоже регулярно пользовались личными устройствами на работе, несмотря на правило компании.
В 18:15 вечера 11 апреля Жанне срочно нужно было позвонить флористу, обсудить букет. В этот момент Сергей Иванович попросил её отнести документы в бухгалтерию на первый этаж. Жанна решила совместить задачи и позвонить по дороге. Спускаясь по лестнице, она держала в одной руке пачку бумаг, а в другой — мобильный телефон. Она не заметила, как каблук зацепился за дыру в ковровом покрытии. Девушка потеряла равновесие и покатилась вниз по ступеням. Её доставили в больницу, где диагностировали перелом ноги и вывих.