Деструктивные паттерны мышления: кто скрывает правду при расследовании

Ловушки мышления при расследовании происшествий

Внутренние расследования происшествий — неотъемлемая часть развития культуры безопасности на любом предприятии. Однако часто возникает ситуация, когда коренная причина найдена, корректирующие мероприятия проведены, а инциденты повторяются. Роман Портнягин, начальник отдела развития процесса расследования компании «Норникель», разбирает скрытую проблему — деструктивные паттерны мышления экспертов, которые проводят расследования. Спикер показывает на примере, как собственные когнитивные искажения заводят комиссию в тупик, не позволяя выявить истинные причины.

Эффект идеального фильма и контрфактическое мышление

Первая ловушка — контрфактическое мышление. Эксперты часто выстраивают хронологию событий, сравнивая реального работника с вымышленным идеальным персонажем, который всегда выспался, знает все инструкции и не совершает ошибок. Рассуждая из «безопасного будущего», комиссия делает вывод: работник забыл нажать кнопку или нарушил пункт инструкции. Такой подход не объясняет, почему сотрудник поступил именно так, а лишь констатирует факт отклонения от идеала.

Семантический тупик и лингвистические ловушки

Вторая проблема — использование слов-оценок, маскирующихся под коренные причины. В выступлении детально рассмотрен пример с формулировкой «недостаточный контроль» или «недостаток знаний». Спикер подчеркивает, что слова со значением «недостаточно» — это не коренные причины, а интеллектуальная капитуляция. Возникает тавтология: авария произошла из-за недостаточного контроля, а контроль признан недостаточным, потому что произошла авария. Такие формулировки не чинят систему, а лишь вешают ярлыки, подобно обоям, скрывающим трещину на стене.

Механистическая иллюзия: человек как адаптер системы

Третья ловушка — восприятие человека как механизма, который можно «починить». Если ломается насос, мы ищем техническую неисправность. Перенося эту логику на людей, мы игнорируем контекст: усталость, семейные проблемы, условия труда. Спикер отмечает, что в новых подходах к культуре безопасности человек рассматривается не как нарушитель, а как адаптер несовершенной системы. Люди отступают от инструкций не ради саботажа, а чтобы выполнить план в условиях, когда система не работает идеально. Задача расследования — понять логику работника в момент принятия решения, а не просто зафиксировать нарушение.

Баланс при внедрении корректирующих мероприятий

Даже если коренные причины определены верно, возникает проблема реализации масштабных и дорогостоящих мероприятий. Руководители подразделений часто сопротивляются их внедрению из-за нехватки ресурсов. Решение заключается в поиске баланса и применении принципа рациональной достаточности. Если невозможно немедленно инвестировать крупные суммы в модернизацию, необходимо принимать превентивные меры здесь и сейчас — например, усилить контроль или добавить штатную единицу, планируя глобальные изменения в бюджет следующего года.

Что вы узнаете из этого вебинара:

• Почему найденные коренные причины часто не предотвращают повторение инцидентов?
• Как избежать контрфактического мышления при выстраивании хронологии событий?
• Почему формулировки вроде «недостаточный контроль» заводят расследование в тупик?
• Как изменить подход к расследованию, рассматривая человека как адаптер системы, а не как механизм?
• Как преодолеть сопротивление руководителей при внедрении дорогостоящих корректирующих мероприятий?