Расследование происшествий в сфере производственной безопасности. Цели, задачи, методы
Современная культура производственной безопасности делает ставку на проактивные инструменты — оценку рисков и поведенческие аудиты. Однако реактивная работа с уже случившимися инцидентами остается критически важным барьером, предотвращающим тяжелый травматизм. Официальная статистика часто не отражает реального положения дел, скрывая огромный пласт микротравм. В рамках вебинара Вячеслав Пачин, руководитель службы ОТ, ПБ и ООС группы компаний «Агропромкомплектация», детально разбирает, как крупный агрохолдинг трансформировал подход к расследованию происшествий, сместив фокус с поиска виновных на выявление системных сбоев.
От фиксации микротравм к системным решениям
Фундаментом изменений в компании стал отказ от сокрытия мелких инцидентов и перевода их в статус «бытовых травм». Спикер подчеркивает, что каждое происшествие, включая микротравмы, должно быть расследовано. Это позволяет работать с предпосылками до того, как они приведут к серьезным последствиям. Для приоритизации опасностей компания самостоятельно внедрила оценку рисков по методу Файни-Кинни, что помогло специалистам службы охраны труда глубже погрузиться в производственные процессы и технологию работы оборудования.
Ключевой тезис выступления: расследование — это командный процесс поиска системных причин и улучшения технологических процессов, а не инструмент наказания. Только при таком подходе производственный персонал и инженерные службы начинают открыто взаимодействовать со специалистами по охране труда.
Практические инструменты поиска коренных причин
Вячеслав Пачин показывает на примерах, как выстроить логичную цепочку расследования, последовательно применяя три аналитических инструмента. Процесс начинается со сбора фактов, а не с выдвижения гипотез.
- Метод 5W1H. Используется на первом этапе для максимально точного описания обстоятельств инцидента. Отвечая на вопросы «Что? Где? Когда? Кто? Почему? Как?», рабочая группа уходит от размытых формулировок. Спикер приводит пример: детальный опрос помог выяснить, почему разнорабочие на конвейере получали порезы, в то время как обвальщики мяса работали безопасно. Оказалось, что обвальщики защищены кольчужными фартуками и перчатками от проколов, а разнорабочие использовали обычные хлопчатобумажные перчатки. Внедрение кевларовых перчаток для защиты от порезов на смежных участках полностью решило проблему.
- 4M-анализ (Диаграмма Исикавы). Собранные факты систематизируются по четырем направлениям: люди, машины (оборудование), методы (инструкции) и материалы. На этом этапе рабочая группа, включающая мастеров, инженеров и службу безопасности, генерирует все возможные причины происшествия, не отбрасывая даже маловероятные варианты.
- Метод «5 почему». Применяется к наиболее вероятным причинам, выявленным на предыдущем этапе, чтобы докопаться до фундаментального системного сбоя, породившего опасную ситуацию.
Ошибки горизонтального развертывания мероприятий
Найти коренную причину и разработать инженерное решение — лишь половина дела. В выступлении детально рассмотрен кейс с падением работника на мокром полу санитарного пропускника. Расследование было проведено корректно: рабочая группа выявила проблему в эргономике и изменила конструкцию ступеней, удлинив порожек. Однако спустя несколько месяцев аналогичный инцидент произошел в другом цехе.
Этот пример наглядно демонстрирует критическую важность горизонтального информирования. Корректирующие мероприятия должны масштабироваться на все аналогичные участки и подразделения компании, а информация об извлеченных уроках — оперативно доводиться до руководителей смежных производств.
Что вы узнаете из этого вебинара:
- Как преодолеть формальный подход к учету микротравм и сделать их инструментом предотвращения тяжелых НС?
- В какой последовательности применять методы 5W1H, 4M-анализ и «5 почему» для достижения максимального эффекта?
- Как правильно сформировать рабочую группу и вовлечь инженерно-технический персонал в процесс расследования?
- Почему локальные корректирующие мероприятия часто не предотвращают повторения инцидентов и как выстроить систему обмена опытом между цехами?
- Как адаптация спецодежды под конкретные операции смежных работников снижает уровень травматизма на конвейере?
600+ кейсов и практик
Исследуйте полную библиотеку лучших практик производственной безопасности
Перейти в библиотеку
Комментарии 21
Какие показатели у Вас в КПЭ? Если связь с LNIFR?
Связи нет. У меня сейчас КПЭ завязан на проекты в сфере ОТООСПБ. В качестве примера, оптимизация затрат на СИЗ по ГК, Перевод объектов НВОС с1й на 2ю категорию.
Вячеслав, очень правильная система не наказания, а наоборот взаимодействия с работниками! Скажите, если у вас институт уполномоченных по ОТ?
Института нет. В холдинге я стараюсь в первую очередь обучать работников службы и формировать у них проактивный подход в работе. Следующим этапом планирую запустить комитеты по производственной безопасности и сформировать проактивный подход у рукводителей производственных подразделений
Каков уровень поддержки со стороны высшего руководства? Легко ли было ломать систему - бытовая травма - сокрытие - микротравма - реальное происшествие? Как именно Вы меняли плацдармы осознанности у рядового персонала, линейного и высшего руководства?
Сейчас уровень поддержки высокий. В части прошествии объяснил, что у нас меньше рисков, если мы оформим все по закону. Где-то помогли пара жалоб от работников, о том, что они получили травму, а работодатель сокрыл. Подкрепила эту позицию аналогичная жалоба, где работник требовал взыскания с нас большой суммы денег, но у нас были все документы по расследованию и в итоге он проиграл суд.
В случае с микротравмами, после устранения причин наиболее частых из них, снизилось время простоя на участке и, соответственно, выросла производительность.
Какой процент работников являются членами профсоюза?
Около 50%
Участвуете ли Вы в обсуждении проектов государственных документов по охране труда?
По ОТ нет. Недавно поднимал этот вопрос. В качестве ответа, было: следите за публикацией документов на портале и пишите там комментарии (имеется в виду гос. портал, на который выкладывают документы до их приняти для общественной оценки). По направлению ООС минсельхоз периодически присылает тексты нормативных документов с просьбой дать комментарии и предложения.
Как доводите итоги расследования микротравм до работников? И второй вопрос используете метод от работника к работнику? (например работник получивший микротравму, на ближайшей пятиминутке цеха выходи в центр к своим коллегам и рассказывает как это произошло)
Информируем на 5ти минутках в цехах и через руководителей. По мере необходимости провожу беседы с работниками: собираю в комнате мастеров, показываю видео с происшествием (по их работе) и прошу рассказать, что было сделано не так и как работа должна была выпонятся правильно.
Каким образом принимаются предложения от работников? Ящики обратной связи, на эл. почту, личные обращения?
На производстве установлены ящики обратной свзязи, есть "кармашки" на информационных щитах. И как говорил в ближайший месяц запустим раздел по ОТ в чат боте, в котором будет раздлел по подаче предложений от работников.
Как вы определяете заказчика расследования происшествия (тот, кто будет курировать корректирующие действия и выделять на них ресурсы)?
Акт подписываем комиссионно. В нем указываем сроки и ответственных.
По результатам, ответственные лица отчитывается специалисту по ОТ.
Если расследование сложное, назначаем статусные встречи и мониторим процесс выполнения мероприятий
Как бы вы оценили вовлеченность работников в вопросы ОТ и культуры безопасности в вашем агрохолдинге?
Если честно, то на 4 с большим минусом или 3 с большим плюсом. Культура будет немного отличаться в зависимости от подразделений. Например, на заводах, где современное оборудование и более молодой штат сотрудников и самое главное руководителей, уровень культуры выше. Руководители уделяют много внимания безопасности. Сложнее привить культуру в растениеводстве и транспорте, где люди «советской закалки» сложнее воспринимают требования безопасности, да и вообще любые изменения. Их мы вовлекаем через конкурсы проф мастерства, практические тренировки.
Как вы боретесь с красными и оранжевыми рисками?
Где возможно снижаем риски. Где невозможно, принимаем риск, проводим дополнительные обучения, инструктажи, устанавливаем повышенный контроль за участком. К работе привлекаем опытных сотрудников.
Как вы оцениваете причины совершения человеческих ошибок (всегда очень хочется закончить расследование на том, что человек совершил ошибку и получил травму, но за этой ошибкой всегда стоит ряд причин)?
В акте по возможности описываем мотивы поступка (спешка, незнание процесса, указание руководителя, сознательное нарушение и пр.). Далее работаем с причиной этих мотивов.
Есть ли анализ травматизма со смертельным и тяжелым исходом в сельском хозяйстве?
Общего по отрасли нет. Компании не готовы делится такой информацией. Кроме того, уровень культуры безопасности в отрасли разительно отличается в компаниях.
Ранжируете ли вы происшествия по степени привлекаемых ресурсов на расследование или уделяете всем происшествиям одинаковые ресурсы?
Ранжируем. Но учетом структуры и закреплением специалистов за направлениями, пока не сталкивался с проблемой нехватки ресурсов. В случае необходимости сам подключаюсь и провожу расследование.
Какие инструменты и методы взаимодействия с специалистами по ОТ на местах? Как часто встречи онлайн, офлайн? Как мотивируете работников на местах? Как оцениваете уровень спецов по ОТ в регионах?
В регионах у меня есть руководители направлений, которые обеспечивают оперативную работу на местах. Общие встречи провожу онлайн еженедельно. По оперативным задачам, созваниваться можем и несколько раз за день. Физически в каждом регионе бываю ежемесячно. Специалистов стараюсь развивать и обучать. У нас подключена специализированная онлайн система, в этой системе назначаю сотрудникам как профессиональные программы обучения, так и программы, направленные на развитие управленческих навыков. В компании предусмотрены инструменты материальной и нематериальной мотивации. Сотрудники могут расти по должности, уже ряд специалистов выросли в руководителей отделов ОТ, ООС в регионах
Применяются ли результаты расследования и вообще факт происшествий в реализации других инструментов развития культуры безопасности?
Да, применяются. Из примеров, могу привести дополнительные СИЗ. Закупка передвижных лестниц (трапов) при работе на высоте, после выявления рисков падения. Создание анимированных роликов по беопасности в подразделениях.
Все ли руководители на предприятиях понимают необходимость использования такого инструмента расследования, как вы боретесь с формальным подходом для исключения расследований для галочки?
Тяжело бывает с линейными руководителями. Для исключения формального подхода ведующую роль берут на себя специалисты по ОТ.
Часто ли вы отмечаете сбои в логике при анализе методом 5 почему и как вы с ними боритесь?
Не часто. Я стараюсь рационально подходить к анализу и учу этому коллег. Если истинная причина становится ясной на 2м или 3м почему не нужно выдумывать и идти до 5го, только ради того, что из нужно задать вопрос 5 раз.
Есть ли доступ к "молниям" у всех сотрудников? Если да, то каким образом он обеспечивается?
Доступ к молниям есть у руководителей. Работников информируем на 5ти минутках в цехах и через руководителей.
У нас был такой НС, что пострадавший направился не по указанию мастера или руководителя в место, откуда после выпал с высоты и погиб. Никто его туда не направлял, это был период буквально пару минут после технического перерыва, что он туда зашел и случился НС. Производственный ли это несчастный случай?
Похожий случай был, но не связанный с высотой. Рабочий, разобрал оборудование и полез внутрь, не понятно зачем и это было совсем не связано с его деятельностью. Расследовали как НС связанный с производством. С привлечением всех гос органов.
У нас на производстве установлено много камер видеонаблюдения, это очень помогает при расследовании происшествий (в 90% случаев есть запись происшествия)
Подскажите, пожалуйста, при работе в команде учитываете все виды безопасности?
Стараемся учитывать все виды. У нас повышенные требования к безопасности в компании. Есть отдельное направление биобезопасность.
Были случаи когда микротравма по истечению времени перешло в травму?
Не было. По договоренности, если человек в случае ушиба (или другой небольшой травмы) едет в мед. учреждение, то оформляем как НС.
Вы расследуете микротравмы и несчастные случаи одинаковым образом?
Приблизительно одинаковым. Все зависит от происшествия иногда причина может быть понятна изначально и лежать на поверхности. В этом случае нет смысла собирать большие комиссии и уходить в дебри.
Привлекаете непосредственно и руководителя на котором произошел НС?
Не понятно к чему привлекаем? Если к расследованию да, к выполнению мероприятий по итогам - однозначно, да.
Причины происшествий коренные или корневые?)
Истинные)
Каким образом вы ознакамливаете работником с коренными причинами происшествий и планом корректирующих мероприятий? Всегда находятся силы и средства для реализации мероприятий направленных на недопущение повторений инцидентов?
Информируем на 5ти минутках в цехах и через руководителей. Сил и средств, пока хватает. Здесь, наверное, больше вопрос в том, как заинтересовать в этом руководителей. Я стараюсь доносить необходимость реализации мероприятий через деньги и выполнение плана производства + имидж компании: Любая травма – это отсутствие работника на РМ, что влечёт за собой риск не выполнения плана, затраты на сверхурочную работу, поиск и подбор персонала. + Негатив в соцсетях, месте проживания работника. С учётом кадрового голода в селе - это критично.
В результате для компании дешевле, выполнить корректирующие мероприятия: выдать дополнительные СИЗ, закупить инструмент и пр.
Будет ли случай связан с производством, если произошло нападение третьего лица на работника предприятия?
Расследовать точно будем, но связывать или нет будет понятно в зависимости от обстоятельств.
Как идет сбор микротравм?
Через медпункты на предприятиях.
Расскажите про структуру предприятия и структуру службы ОТ. Сколько работников, сколько ОСП, сколько спецов по ОТ? Какая нагрузка?
Общая численность персонала 11 т.ч. Подразделения в 4х регионах. Общая численность службы 30 человек (направления ОТиПожБ, ООС, ПромБез). Нагрузка высокая на специалистов. Дополнительная сложность связана с высокой диверсификацией бизнеса (растениеводство, животноводство, переработка) и привлечением специалистов в регионы. Из положительных моментов могу сказать, что налажен диалог с руководителями и в случае необходимости и при достаточных обоснованиях штат расширяем.
Методология расследования происшествий предусматривает оценку действий специалиста по охране труда, в части его влияния на свершившееся событие?
Не знаю какой формат оценки имели в виду. Могу сказать, что действия специалиста оцениваются в части выполнения организационных требований ОТ (проведения вводного инструктажа, оформление документов по обучению, ознакомления к СОУТ, картами рисков), контрольной функции (проведенных аудитов в подразделении)
Согласно вашей методологии расследования происшествий если сотрудник пострадал на производстве, кто виноват?
Мы детально работаем с причинами. В ходе расследования могут быть выявлены неправильные действия и работника и руководителя. Как я говорил мы не ищем виновных. Мы ищем пробелы в процессах, оборудовании, методологии. Истинные причины обычно там.
Акцентируете ли вы внимание работников на соблюдении требований безопасности не только не работе, но и в быту?
При проведении обучения делаем на этом акцент и в агит материалах. К примеру, мы делали ролик по безопасному вождению в зимний период, памятки по передвижению зимой, действиям в жару и пр. в них мы не делили правила на производство/быт. Это были общие правила безопасности для человека.
Какие методы оценки рисков вы пробовали до того, как выбрали военно-морской метод армии США?
Пробовали матричный метод. Но перешли на Файна-Кинни для более четкой градации рисков. Это позволило проработать самые критичные из них в первую очередь.