В народе говорят: две головы лучше! Так и синтез опыта в двух областях деятельности порой позволяет получить новое качество понимания того, как присмирить негативное проявление «человеческого фактора».
Так получилось, что в разные годы меня пригласили возглавлять и отвечать за HSE-направления в Большую Химию («СИБУР» пригласил на Кемеровский ОАО «АЗОТ», затем был приглашен в Корпорацию «Тольяттиазот»). А крайние 4 года возглавляю HSE-функцию по приглашению Центрального института авиационного моторостроения и Научно-Испытательного Центра ЦИАМа . И вот какие ВЫВОДЫ из синтеза опыта в авиамашиностроении, авиационно-транспортных системах (АТС) и в азотной промышленности (АП) получаются:
- Полностью безопасных систем не существует;
- все сложные системы функционируют при неопасных, не приводящих к авариям ошибкам персонала и неисправностях техники.
Для АВИАЦИИ соотношение конструктивно-производственных причин катастроф (числитель) к ошибкам экипажей и служб обеспечения полётов (знаменатель) = 1/9 (10% и 90% соответственно).
На ПРЕДПРИЯТИЯХ АЗОТНОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ (АП), на которых работал автор, аналогичное соотношение было ещё более рельефно: например, 4% и 96% для Тольяттиазота.
Человеческий фактор в значительной мере определяет безопасность полета (БП) и эффективность использования самолёта (по открытым сведениям, например, наработка на инцидент самолёта Ил-86 в разных авиакомпаниях различалась в 3,5 раза).
КРОСС ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПОДХОДЫ к «VISION ZERO» в АТС и АП
Подход «VISION ZERO» можно распространить и на авиацию:
Как и в ОХРАНЕ ТРУДА в АЗОТНОЙ (любой другой) промышленности: без микротравм отработать невозможно, но стремимся к «НУЛЮ» тяжелых и лёгких травм (а для целого ряда предприятий – хотя бы без смертельного травматизма).
КРОСС ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПОДХОДЫ к ПРЕДНАМЕРЕННЫМ нарушениям и НЕПРЕДНАМЕРЕННЫМ ошибкам
Причины происшествий:
1) ПРЕДНАМЕРЕННОЕ НАРУШЕНИЕ ТРЕБОВАНИЙ:
а) трудовой дисциплины;
б) Инструкций по лётной эксплуатации/правил безопасной работы и эксплуатации в АП (не называю их «ошибками», а «нарушениями»),
2) НЕПРЕДНАМЕРЕННЫЕ ОШИБКИ из-за неправильной оценки внезапно возникающих в процессе полёта (испытания двигателя или синтеза аммиака в АП), и как следствие, НЕПРАВИЛЬНОЕ ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЙ.
Общий для АТС и АП «РЕЦЕПТ ЛЕЧЕНИЯ» ПРЕДНАМЕРЕННЫХ НАРУШЕНИЙ
Система управления и мотивации должна быть построена так, чтобы а) ПРЕДНАМЕРЕННО НАРУШАТЬ требования было НЕВЫГОДНО или НЕВОЗМОЖНО; б) любое ПРЕДНАМЕРЕННОЕ НАРУШЕНИЕ было ЗАРЕГИСТРИРОВАНО ОБЪЕКТИВНЫМИ средствами контроля; в) виновник знал, что НАКАЗАНИЕ НЕОТВРАТИМО.
Пути предотвращения НЕПРЕДНАМЕРЕННЫХ ОШИБОК
Вероятность и тяжесть последствий можно минимизировать, если проектирование самолётов/агрегатов аммиака вести с учётом ограниченных возможностей оператора (ночные перелёты/смены, усталость, цейтнот, стресс…), как учитывать это и в трудовом процессе.
А интегрированная система управления (ИСМ) в организации (она включает СУОТ) должна обеспечить в системе «Человек-машина» условия, чтобы ЕДИНИЧНЫЙ ОТКАЗ или ЕДИНИЧНАЯ ОШИБКА ОПЕРАТОРА не вызвали аварийной ситуации во всех возможных условиях (или заданных с фиксированной вероятностью).
Значит надо предусмотреть возможность парирования ЕДИНИЧНОГО ОТКАЗА или ЕДИНИЧНОЙ ОШИБКИ ОПЕРАТОРА за счет РЕЗЕРВИРОВАНИЯ внутри СУОТ или ИСМ.
Субъективные факторы играют более весомую роль в причинах НС, чем предполагают проектировщики.
Оператор подвержен ошибкам из-за ограниченности своих психофизиологических возможностей противостоять утомлению, стрессу…
НАДЁЖНОСТЬ ОПЕРАТОРА также зависит, по мнению автора, от его ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО РЕСУРСА и КВАЛИФИКАЦИИ.
Автор пытается рассмотреть функциональные и физиологические ресурсы оператора наряду с функциональными ресурсами техники (а ещё надо учитывать сложившиеся отношения в действующей интегрированной системе менеджмента).
И становится очевидной необходимость работы службы ОТ «бок о бок» с психологом и ОК (отделом кадров).
В этой заметке я говорил только о негативной стороне «человеческого фактора». А он может проявиться и с супер позитивной стороны! Например, когда в мануале действий в аварийных ситуациях не было сценариев посадки пассажирского самолёта на воду, однако ж пилоты не растерялись и сберегли пассажиров и жителей агломераций, посадив самолёт на озеро Гурон или р. Неву (два известных случая, например)! Но о позитивной стороне пресловутого «человеческого фактора» - в других блогах.